卵圆孔未闭致Percheron动脉闭塞后双侧丘脑梗死1例报告

祝秀蓉，邹健龙，陈镜宇，吴有林，吴文斌

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是青年脑梗死的危险因素，也是隐源性卒中的重要原因[1]。丘脑梗死是一种常见的临床综合征，但双侧丘脑梗死相对少见，丘脑的供血存在多种变异，Percheron动脉是1973年由法国神经病学家Percheron首次提出并命名，指双侧丘脑穿通动脉起源于同一侧大脑后动脉P1段的非常少见的临床变异型[2]。现报道1例以头昏为首发症状的卵圆孔未闭致Percheron动脉闭塞后双侧丘脑梗死患者临床资料，探讨其临床表现、诊治经过及预后，以提高临床工作者的认识。

1 病例报告

患者，男，19岁，主因“头昏1 d余”于2021年5月29日15∶34于我院就诊。入院前1 d余，无明显诱因出现持续头昏，无视物旋转，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无意识障碍，既往史无特殊。吸烟5年余，约10支/d。职业：学生。否认有毒物及有害物质接触史。

查体生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常。神经系统：神清、语晰，对答切题，记忆力、计算力及定向力正常，双瞳等大形圆，光敏，眼球活动自如，无眼震，无视野缺损，鼻唇沟对称不浅，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，四肢腱反射对称存在，浅感觉对称存在，共济运动未见异常，闭目难立征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、肝功、肾功、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白未见明显异常，血栓弹力图未见明显异常，血沉、风湿4项、同型半胱氨酸、甲状腺功能5项未见异常，抗核抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体未见异常；颈部血管彩超未见明显异常，心脏彩超提示三尖瓣轻度反流；胸部CT示右肺中叶内侧段少许纤维化灶，邻近支气管轻度扩张；头颅CT示右侧丘脑区域可见稍低密度影(图1)；头颅MRI示双侧丘脑区可见斑片状异常信号影，TI-FLAIR呈等低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，DWI/ADC可见病灶扩散受限(图2)；MRA未见异常；DSA(图3)见双侧丘脑穿通动脉均由左侧大脑后P1发出，远端显影差；动态心电图未见特殊；TCD发泡实验(图4)为阳性，右向左分流，呈雨帘状；右心声学造影(图5)提示右向左分流。临床诊断：(1)急性双侧丘脑梗死;(2)卵圆孔未闭。

图1 本例患者的头颅CT

图2 本例患者的头颅MRI

图3 本例患者的DSA结果

图4 本例患者的TCD发泡实验结果

图5 本例患者的右心声学造影

治疗及转归：入院后给予阿司匹林100 mg,1次/d口服、氯吡格雷75 mg,1次/d口服抗血小板聚集，阿托伐他汀60 mg,1次/每晚口服调脂稳定斑块，乙酰谷酰胺0.6 g,1次/每晚静滴改善脑代谢等治疗，经治疗后自觉头昏症状缓解，心内科会诊后建议行经心导管卵圆孔封堵术。患者于2021年6月7日在上级医院行卵圆孔封堵治疗，术后心房水平分流消失，一般情况良好。

2 讨论

青年卒中患者，常见卒中病因需警惕心源性、动脉夹层、血管畸形、炎性动脉病变、偏头痛、血液病、单基因病及肿瘤等[3-4]。完善DSA、心脏彩超、TCD发泡实验、免疫相关指标筛查后考虑本例患者系卵圆孔未闭所致反常栓塞，该患者发病机制为卵圆孔未闭致右向左分流的栓子引起的Percheron动脉闭塞[5-7]。在全世界范围内，0.1%～2%的脑梗死由percheron动脉闭塞导致，存在这种动脉变异的人群估计占普通人群的4%～11.7%[8]，占丘脑梗死病灶人群的22%～35%[9]，丘脑的血供较为复杂，主要有颈内动脉发出的脉络膜前动脉、后交通动脉发出的丘脑结节动脉、大脑后动脉发出的丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉及脉络膜后动脉5条动脉供血。丘脑穿通动脉又称为丘脑旁正中动脉，主要起源于大脑后动脉P1段[10]。丘脑穿通动脉存在4种解剖类型：I型为丘脑穿通动脉起源于同侧大脑后动脉P1段；IIa型为丘脑穿通动脉左右均起源于一侧大脑后动脉P1段；IIb型为丘脑穿通动脉单一主干起源于一侧大脑后动脉P1段，分为左右两分支，此类即为Percheron动脉；III型为大脑后动脉P1段形成“桥动脉”，分支发于桥动脉。

卵圆孔未闭是目前成年人中最常见的先天性心脏病之一[11]。一般成年人中卵圆孔未闭的发生率约为25%，随着年龄增长，患病率会下降。卵圆孔未闭常常无临床症状，部分患者可能出现劳累后心悸、气喘和乏力等不典型症状。检出办法主要通过经胸心脏彩超、经食道心脏彩超、右心导管检查、右心声学检查、TCD发泡实验、双源CT冠状动脉成像和心脏MRI等[12]。卵圆孔未闭无症状及并发症时，不需要治疗，出现缺血性卒中、顽固或慢性偏头痛等并发症的卵圆孔未闭患者，需要药物治疗和手术治疗[13-14]，药物治疗包括抗凝及抗血小板治疗。手术治疗包括经心导管卵圆孔未闭封堵术及经胸外科修补卵圆孔未闭。经胸外科修补术因手术风险、创伤大等原因，目前已被经心导管卵圆孔未闭封堵术替代。经心导管卵圆孔未闭封堵术适用于年龄小于等于60岁，存在缺血性卒中等并发症、使用药物仍有复发、有明确的深静脉血栓、从躺到站有呼吸困难、顽固或慢性偏头痛等患者，该手术属于介入手术，具有时间短、创伤小、安全性高、并发症少及封堵效率高等优点。

本例青年卒中患者，症状不典型，无丘脑梗死常见典型三联征：意识障碍、眼球活动障碍及认知障碍[15]，给早期诊断带来困难，但结合血液生化检查以及头部MRI、TCD发泡实验、右心声学造影、DSA、经食道超声等检查，仍考虑为卵圆孔未闭致Percheron动脉闭塞后双侧丘脑梗死[16]。治疗上建议患者积极行心导管卵圆孔未闭封堵术，目前未遗留神经功能缺损症状，预后良好。临床对于双侧丘脑病变的患者，应考虑Percheron动脉闭塞的可能，而Percheron动脉闭塞的原因，除常见动脉粥样硬化外，需要进一步寻找其他病因，TCD发泡试验对于心脏右向左分流极为敏感，可作为不明原因脑梗死的重要检测手段之一[17]。