继发于干燥综合征的帕金森综合征1例报告

胡必琴，詹剑

帕金森综合征是指有运动迟缓、静止性震颤和(或)肌肉僵直症状，并能找到明确的病因，包括药物使用、感染、中毒、脑血管疾病及免疫异常等的一种疾病[1]。原发性干燥综合征(sjögren's syndrome,SS)是一种常见的全身性自身免疫性疾病，组织学特征是腺泡内的局灶性淋巴细胞浸润，女性与男性的发病率比为9∶1，约< 5%的患者有中枢神经系统受累[2]，有研究显示SS是发生帕金森综合征的独立危险因素[3]。至今，国内外有关继发于干燥综合征的帕金森综合征个案报道共22例，作为少见病，目前尚未形成统一的诊断标准[4]。此类患者初诊时多被误诊为帕金森病，其治疗效果差，甚至病情被延误。本文旨在通过1例个案报告并结合相关文献复习，为临床诊疗提供一定依据。

1 病例报告

患者，女，39岁，因“左侧肢体僵硬1+年，加重20+d”于2020年8月2日收入本院神经内科诊治。1+年前无明显诱因出现左侧肢体僵硬、运动迟缓，活动时见左侧肢体震颤，静止时好转，症状晨轻暮重，曾于外院诊断“帕金森病”，服用“多巴丝肼”治疗3 d后出现恶心、呕吐，遂自行停药，改口服中药(具体不详)，上述症状无明显好转；多次就诊于外院查头颅MRI、颈椎MRI、头颈部CTA、胸椎、腰椎DR片均未见异常；20+d前左侧肢体僵硬、运动迟缓加重，无明显眼干、口干症状，于本院门诊就诊，以“肢体僵硬”原因收入院。既往体健，无服用抗精神病等药物史，无相关家族遗传病史。查体生命体征平稳，心、肺、腹查体未见异常，神经系统查体：左侧肢体肌张力增高(齿轮样强直)，运动迟缓，行走拖曳，活动时可见左侧肢体轻微震颤，静止时消失，余神经系统查体阴性。辅助检查：抗SSA抗体+++，抗SSB抗体++，抗RO-52抗体+++，余阴性；抗核抗体(1∶100)为阳性，抗核抗体(1∶320)为弱阳性，抗核抗体(1∶1 000)为阴性；抗GBM抗体为弱阳性；血类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、cANCA、pANCA、抗PR3抗体、抗MPO抗体、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、肝功能、血常规、血沉、C-反应蛋白、乙肝5项、HIV、梅毒均未见异常。新斯的明实验为阴性。视觉诱发电位及四肢感觉传导速度未见异常；四肢静脉、右上肢动脉彩超均未见异常。唇腺病理活检提示组织慢性炎性改变，Chishiolm分级3级：1个灶淋巴细胞浸润(图1)。

图1 本文患者的唇腺活检结果

2 治疗经过

患者有运动迟缓、肌张力增高，诊断帕金森综合征。相关检查回报后请眼科会诊：未见K-F环，考虑干眼症；肾病风湿科会诊：考虑“干燥综合征”，建议查唇腺活检、加羟氯喹治疗。结合唇腺病理活检结果，符合SS诊断标准，考虑帕金森综合征继发于SS。予替扎尼定2 mg口服，3次/d治疗2 d后上述症状缓解不明显；加用多巴丝肼片0.125 g口服，3次/d、硫酸羟氯喹片0.2g口服，3次/d治疗3 d后症状稍改善，因服用多巴丝肼患者恶心、呕吐症状明显，遂停用；治疗方案调整为替扎尼定4 mg口服，3次/d、硫酸羟氯喹片0.4 g口服，2次/d，治疗3 d后患者运动迟缓及肢体震颤缓解，肌张力较前稍降低，出院后规律服用上述药。2021年1月21日电话随访患者诉肢体僵硬、运动迟缓及震颤等症状基本消失。

3 讨论

与帕金森病的静止性震颤不同，本例患者表现为运动性震颤，这与Barba等的发现相符，Barba等[5]分析既往报道的17例继发于SS的帕金森综合征患者，发现约88.23%的患者表现为肌肉僵硬、82.3%表现为运动迟缓、58.8%表现为短步步态、47%表现为静止和(或)运动性震颤，故认为本例患者的运动性震颤症状符合继发于SS的帕金森综合征的临床表现。

继发于SS的帕金森综合征需与原发性、其他继发性帕金森综合征及其他运动障碍性疾病相鉴别。原发性帕金森病常见于65岁以上中老年人群、对左旋多巴制剂敏感；早发型帕金森病虽发病年龄≤50岁、有帕金森病症状、可表现为晨轻暮重，但具有早期对小剂量左旋多巴制剂治疗非常敏感、与遗传因素密切相关的特点[6]。常见的运动障碍性疾病包括：肝豆状核变性及多巴反应性肌张力障碍等，肝豆状核变性患者体内铜代谢异常引起血清铜蓝蛋白高、肝功能异常、角膜有K-F环；多巴反应性肌张力障碍患者左旋多巴制剂治疗效果好。以上疾病均与本例患者临床特征不符。结合本例患者病史及检查，可除外药源性、血管性帕金森综合征、多系统萎缩、重症肌无力及精神疾病等所致运动障碍。

该病可能的发病机制有：(1)SS患者体内高浓度的炎症因子通过引起神经炎症，诱导多巴胺能细胞死亡，而引起SS全身炎症反应的IL6和TNF-α可能是关键炎性因子[7-8]；(2)Hassin-Baer等[9]认为SS患者体内抗β2-GPI 抗体升高引起基底神经节血管炎，导致帕金森综合征症状出现。本例患者血常规、血沉、C-反应蛋白等炎症指标均正常，未能查TNF-α和IL-6，但Chen等[7]发现，抗SSA或抗SSB抗体阳性的患者体内的TNF-α和IL-6细胞因子水平明显升高，且无眼干、口干症状，与本例患者临床特征相符，由此可合理推断：该患者体内的TNF-α和IL-6细胞因子可能较高，诱导多巴胺能细胞死亡，引起神经炎症，导致帕金森综合征症状出现。本例患者血清免疫球蛋白水平正常，头颅MRI提示基底节区域无炎性改变征象，故基底神经节血管炎导致帕金森综合征症状的可能性不大。

既往报道的个案中，约52.5%的患者头颅MRI显示白质、纹状体或苍白球的T2和FLAIR呈高信号[5]，本病例的头颅MRI未见上述异常，可能与患者病程较短、神经系统损害不重有关，这也与本例患者临床症状不严重相一致。

既往的文献报道中，继发于SS的帕金森综合征的治疗包括免疫抑制疗法和对症治疗，欧洲抗风湿病联盟建议：合并系统性疾病的SS患者，若在一个临床领域表现出中度疾病活动或总体中度疾病活动(评分>5分)，可遵循糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂的顺序(或联合)使用，糖皮质激素为首选，在病情严重患者中可以考虑使用利妥昔单抗[10]。此类帕金森综合征患者多数使用激素治疗后能迅速、有效地改善临床症状[5，11-12]，但也有报道发现，激素并不能改善神经症状，甚至会增加焦虑、抑郁情绪[13]；左旋多巴制剂的治疗很少能减轻此类帕金森综合征的症状[5]，部分患者虽然在使用初期症状能得到改善，但疗效会逐渐消失[14]，不过，虽然左旋多巴的治疗效果差，但能延缓疾病进展[15]，因此，可酌情加用，但不主张单独使用。在本病例的的治疗中患者拒绝激素等免疫抑制剂治疗，故服用羟氯喹治疗；羟氯喹是治疗SS的有效药物，通过减少炎症介质的产生来影响免疫反应；既往没有使用羟氯喹治疗继发于SS的帕金森综合征的报道，本例患者服用羟氯喹治疗后，帕金森综合征症状明显好转，因此，羟氯喹也是治疗此类帕金森综合征可考虑的药物。近年来中医也在不断探索SS的治疗方案，中药治疗可以使SS并发神经系统疾病的患者病情逐渐稳定、免疫指标恢复正常[16]，且极少发生不良反应[17]。标准、规范的中药治疗也是可考虑的治疗方法。

本病例以神经系统受累为首发症状就诊，无明显口干、眼干症状，既往也有SS累及肾脏以重度低钾为首发症状就诊的病例报道[18]，由此可见，SS累及全身其他系统时，腺体外症状可先于眼干、口干症状出现，极易造成漏诊，甚至误诊。总之，临床遇到以帕金森综合征症状来就诊的年轻患者，要尽量寻找病因，尤其是左旋多巴制剂治疗后症状无明显改善者，SS也是需要考虑的可能病因。