癫痫患儿复诊保留率真实世界数据分析

叶敬花，田小琴，操德智，路新国，李冰，黄铁栓，胡雁，陈黎，肖宇寒，张俊，廖建湘

癫痫是儿科神经系统常见病，我国癫痫的总患病率为 2.89‰，多数癫痫在儿童期发病[1]。癫痫发作是癫痫或癫痫综合征的主要表现，也可以是急性脑损伤的表现，主要为脑功能发作性障碍。癫痫常常具有慢性、反复性及刻板性的特点，既需要现场急救，又需要慢病管理。慢病管理的目标是控制癫痫发作，改善癫痫共患病病情和提高患儿及其家庭的生活品质。热性惊厥的反复发作，也可能和其后发展为癫痫有关[2]。癫痫慢病管理中，服药依从性是一个重要指标[3]。服药依从性，是指患者在治疗期间服药行为与医生医嘱的一致性，用来评价患者能否按照医嘱进行治疗。癫痫患儿服药依从性和癫痫的疗效和复发率有关。影响服药依从性的因素主要有：(1)患儿的年龄，不同年龄段依从性不同[4]；(2)患儿或患儿家长对癫痫病有关知识的了解程度，Paschal 等[5]研究发现，家长对癫痫相关知识认知程度与服药依从性呈正相关，家长认知程度高，药物漏服的次数少；(3)癫痫自身的因素，病程长、发作频率高可能影响患儿的长期和规律治疗；(4)服药次数多，方案复杂，可能降低依从性；(5)家庭、社会支持，良好的医患关系和家庭成员的支持，可能增加服药的依从性；(6)患儿和家长的心理状态，对患有癫痫的病耻感[6]、对服药发生副作用的担心等因素易造成患儿及家属产生焦虑[7]、抑郁等负性情绪[8]，这些负性情绪会降低患儿的服药依从性[9]。Kwong 等[10]调查发现，140 例青少年癫痫患者中有32.8% 和22.1% 的患儿存在焦虑和抑郁；(7)患儿和家长的文化程度高，依从性更高[11]；(8)家庭经济状态，家庭收入低与患儿服药依从性差有关[12]。在癫痫慢病管理中，患者复诊保留率是个综合指标，主要是指首次就医后不同时间点仍然就医的人数。影响指标的因素除服药依从性外，还与诊断技术、治疗水平、药物特点、影响力和就医体验等有关，然而基于大数据的复诊保留率少见报道。本研究建立癫痫专病库，基于真实世界的癫痫患儿复诊保留率数据，作为寻求提高治疗依从性的基础，为慢病管理决策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月至2020年5月深圳市儿童医院癫痫中心住院和门诊患儿的电子化病历资料，建立癫痫专病数据库。患儿入库条件：根据2017年国际抗癫痫联盟癫痫分类[13]和2021年修订的新生儿癫痫和癫痫发作分类[14]，所有诊断为癫痫或癫痫综合征的患儿都录入癫痫专病库。数据库可用4种以上方案搜索病例，包括主诊断、关键词、条件树和全文检索等。根据患儿多次就医记录(包括门诊和住院)统计复诊保留率。不同时间点的就医人数包括初诊后1、3、6、12、18个月和24个月仍然有就诊记录的患儿数。复诊保留率计算：不同年龄段上述某个时间点的复诊病例数/该年龄段内首次就诊的患儿数×100%。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 复诊保留率

2014年1月至2020年5月期间共有33 762例癫痫患儿就医，共有254 110人次就医记录。其中男性59%,女性41%。患儿首次就医本院年龄分布：33 762例患儿中，0～1月龄499例(1.48%)，1～12月龄3 913例(11.59%)，12～36月龄9 217例(27.30%)，36～72月龄8 053例(23.85%)，6～12岁8 053例(23.85%)，12～18岁3 194例(9.46%)，18岁以上833例(2.47%)。3个占比较高的年龄段依次是：12～36月龄、36～72月龄和6～12岁，3个年龄段占病例总数的75%。1个月时各年龄段的复诊率：0～1月龄、1～12月龄、12～36月龄、36～72月龄、6～12岁、12～18岁及18岁以上分别是27.86%、46.23%、42.48%、57.11%、67.84%、76.58%、61.94%及55.94%。复诊保留率最高年龄段为12～18岁，最低年龄段为0～1月龄，后续不同时间点，复诊保留率渐渐下降，但最高复诊保留率仍然是12～18岁年龄段为50.53%，最低复诊保留率为0～1月龄为12.22%。结果详见表1。

表1 癫痫发作患儿出院后不同时间点在不同年龄段的复诊保留率比较[例(%)]

2.2 总体复诊保留率

癫痫发作患儿出院后不同时间点在不同年龄段的复诊总体保留率，1个月时为55.94%，3、6、12、18个月及24个月分别是52.89%、49.8%、44.49%、39.67%及34.04%。不同年龄段复诊保留率不同，统计学处理提示差异有统计学意义(P<0.000 1)。最低的是0～1月龄，1个月时复诊保留率为27.86%，24个月时复诊保留率为12.22%；复诊保留率最高的年龄段是12～18岁，1个月时复诊保留率为76.58%,24个月时复诊保留率为50.53%(图1)。

图1 癫痫患儿出院后不同时间点的复诊保留率

3 讨论

本文调查6.5年间深圳市儿童医院儿童综合性三级癫痫中心真实世界的癫痫患儿复诊保留率数据，发现初诊年龄3个较高比例的年龄段依次是12～36月龄(27.30%)，36～72月龄(23.85%)和6～12岁(23.85%)，占总数的75%。发现复诊保留率最低的是0～1月龄，1个月时复诊保留率为27.86%，24个月时复诊保留率为12.22%；复诊保留率最高的年龄段是12～18岁，1个月时复诊保留率为76.58%,24个月时复诊保留率为50.53%。

根据以上各年龄段复诊保留率较低的结果，拟调整措施，加强慢病管理，提高癫痫复诊保留率。调整措施包括：(1)调整观念，重新认识复诊保留率低的现实；(2)调整随访力量，安排人力管理复诊保留率；(3)研究护士参与临床病例数据库建设；(4)加强出院后管理，利用互联网智能化管理；(5)加强对病人癫痫相关健康教育。

本研究病例主要为癫痫患儿，少数出现急性症状性癫痫发作。长期规律服用抗癫痫药物(anti-seizure medications,ASM)是癫痫发作治疗的主要措施[15-16]。对于急性症状性癫痫发作，服药时间短，如果脑电图异常放电消失，其他功能恢复，1个月后可以逐渐减药，直至停药[17-19]。如果减药过程中复发，需要重新恢复治疗。对于癫痫疾病，一般主张维持治疗2～3年无发作，脑电图异常放电消失，再逐渐减少药物直到完全停药。在美国9个新生儿中心开展的研究中，303例急性症状性癫痫患儿参与，记录患儿ASM暴露持续时间，随机分为停止ASM治疗和ASM院外维持治疗组。研究的主要结果为24个月时功能性神经发育结果(WIDEA-FS)评估，次要结果为癫痫发作情况。194例(64%)在出院后继续接受ASM治疗，270例患儿完成24个月 WIDEA-FS评估，患儿平均月龄为23.8个月，147例(54%)为男婴。ASM终止组与院外持续治疗组比较，24个月时WIDEA-FS评分相近(平均得分165 vs 161，倾向调整后的平均差异为4分，达到非劣性终点)。ASM终止组与院外持续治疗组比较，癫痫复发风险相似(11% vs 14%，倾向调整优势比为1.5)。有研究认为，急性症状性新生儿癫痫患儿症状得到控制后，与院外继续抗癫痫药物治疗方案相比，停止抗癫痫药物治疗组在24个月功能性神经发育或癫痫复发风险方面比较差异无显著意义，结果支持急性症状性癫痫发作新生儿在出院后停止抗癫痫药物治疗[20]。根据个体情况使用时间为1周～2年[17,21]。提示对病人治疗疗程应该综合分析后个体化处理。

本研究患儿就诊后1个月时，复诊保留率大幅下降，尤其是1个月以内起病的孩子，保留率为27.86%，最高的是12～18岁组为76.58%，这是后续需要特别加强管理的地方。分析其原因，有的因为急性症状性癫痫发作，恢复良好；有的可能是去了其他医院就医。因此，首次就医要仔细寻找和分析其原因，给予相应处理。特别重要的是第1次出院后的随访，可能提高复诊保留率。

1个月后，复诊保留率每3个月减少约3%，每6个月减少约5%。癫痫治疗依从性是复诊保留率影响因素之一，而影响癫痫治疗依从性的因素有多种[22]，研究发现在我国，人均月收入低、文化水平低、无医疗保险、有癫痫性精神障碍、有药物副作用、家庭成员支持度差是癫痫患者治疗依从性差的影响因素。多元化护理干预，能够提高患儿家长满意度，提高患儿服药的依从性，值得儿科临床推广应用。所谓多元化护理，包括：(1)加强指导患儿进行正确的用药，并详细讲解规律用药的重要性；(2)利用互联网为基础的平台进行癫痫相关知识健康教育，建立微信群；(3)监测患者的身体健康，让患儿及家属能够减轻心理负担；(4)减少文化程度差异造成的影响，保证所有入选对象的家属包括高龄、文化水平较低的，均能够有效通过互联网接收到健康教育相关知识；(5)出院时为其发放健康教育手册，手册中涵盖癫痫相关知识和护理措施[23]。根据家长依从性调查结果及患儿病情控制情况，找出每位家长存在的健康教育焦点问题，进行个性化健康教育，可以提高家长的治疗依从性[24]。

癫痫患儿家长存在焦虑等情况[11]。提高治疗依从性，不但可以改善患儿病情，而且也可以改善家长焦虑和抑郁状况。其他通过提高依从性进而提高复诊依从性的方法，还有延续性护理等方式，通过加强健康教育、医患互动，有望保持较高的治疗依从性和复诊保留率[25]。

接下来本研究拟通过以下措施，提高癫痫治疗依从性，综合服务跟进，从而提高复诊保留率：(1)成立团队；(2)建立微信群，以主诊医师为最小单位建立病人微信群；(3)建立公众号，宣教、互动、服务，人才培养；(4)服务方式：电话、微信、公众号、利用互联网医院义务和有偿服务结合、充分利用医院专病数据库为临床、教学和科研服务；(5)内容：病友个人信息是否更新、治疗原则是否遵守、治疗效果跟进、治疗依从性、生活品质、服务满意度及病友希望解决的问题等，为病人检查治疗提供方便(本院和院外，会诊)。解答问题依据：科室癫痫科普书籍、专科医生的诊疗指南及最新进展等。

总之，通过分析本中心真实世界儿科癫痫发作和癫痫的数据，发现患儿复诊保留率偏低，通过调整方案，监测患儿服药依从性、病情改善情况和生活品质，以及看护人的焦虑、抑郁、睡眠和家庭功能等[26]，加强慢病管理、健康教育和医患互动，有望改变这一现状，更多地造福于癫痫儿童。