A 型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕患者的前瞻性随机对照研究

朱 凌，郑燕萍，吴 超

（广东省中山市博爱医院 整形美容科，广东 中山，528400）

增生性瘢痕是皮肤组织愈合的过程中引起的组织过度增生。增生性瘢痕呈不规则形状，皮肤表面高低不平，颜色呈潮红色，患者有灼痛或瘙痒感[1]。复方倍他米松属于糖皮质激素，是临床治疗增生性瘢痕的常用药，具有抑制细胞生长因子生成和抗炎的作用，可减少瘢痕形成，但单一用药对于部分严重患者的疗效不佳，难以满足治疗需求[2]。A型肉毒素是一种神经毒药物，其可使肌肉纤维松弛，抑制瘢痕纤维细胞的增长，可促进伤口修复，具有萎缩、软化瘢痕的作用[3]。本研究旨在探讨A型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕患者的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院收治的117例增生性瘢痕患者为研究对象，选例时间为2019年6月至2020年12月，将其分为对照组（58例）和观察组（59例）。其中对照组患者男30例，女28例；致病原因：皮肤过敏26例，伤疤感染28例，皮肤牵拉4例；年龄22～51岁，平均（33.58±2.57）岁；皮损部位：面颈部12例，上肢13例，前胸部17例，下肢10例，腹部6例；观察组患者男28例，女31例；致病原因：皮肤过敏25例，伤疤感染27例，皮肤牵拉7例；年龄23～52岁，平均（34.29±2.23）岁；皮损部位：面颈部15例，上肢14例，前胸部16例，下肢8例，腹部6例；两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：参照《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[4]中的相关标准；纳入标准：符合上述标准，且经彩超诊断为增生性瘢痕患者；皮损面积≤10 cm2者；痛痒等临床症状明显者；皮损厚度1～5 mm者；所有患者及家属对本研究知情并签订同意书等。排除标准：妊娠及哺乳期妇女；入组前3个月内接受过光疗、冷冻治疗的患者；合并肝肾等重要脏器功能不全、免疫功能系统、高血压等慢性疾病者；皮损内存在感染者等。本研究经院内医学伦理委员会审批通过。

1.2 方 法

对照组患者予以复方倍他米松注射液[厂商：重庆华邦制药有限公司，国药准字：H20093412，规格：1 ml：5 mg（二丙酸倍他米松）与2 mg（倍他米松磷酸钠）]，于瘢痕皮损内注射。

具体操作：右手持针，左手拇指、食指按压瘢痕周围健康皮肤，右手快速进针，完成药液推注确认无回血后，左手放松按压，右手迅速拔针，注射剂量为0.2 ml/cm3，1次/月，共治疗3个月。观察组患者在对照组的基础上予以注射用A型肉毒素（厂商：兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，规格：100单位/瓶），于复方倍他米松注射后即刻注射，采用0.9%生理盐水稀释至50U/ml，将药液注入人瘢痕实质内，按照瘢痕面积从大到小依次进行，注射位置均匀分布，瘢痕处每间隔1 cm注射4 U，药液向周围组织浸润，当瘢痕出现明显膨胀，外观呈现橘皮样、颜色变为苍白色时，停止注射，单次注射剂量不超过100U，1次/月。两组均治疗2个月，并随访1个月。

1.3 观察指标

①比较两组患者治疗后的临床疗效，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]，显效：疤痕与周围皮肤相平，隆起消失，无痛痒感，疤痕颜色恢复正常；好转：疤痕较治疗前变软，隆起减轻，痛痒症状显著减轻或得到缓解，疤痕呈暗红色；无效：疤痕症状未减轻且伴有复发迹象，隆起增厚、质地较硬，瘙痒症状未得到缓解甚至加重，疤痕呈鲜红色。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后的皮损厚度和痛痒严重程度，每个瘢痕皮损取3个不同角度，采用彩超进行测量，测量结果取平均值；参照视觉模拟评分法（VAS）[6]评估痛痒程度，满分为10分，0分为无痛痒，分数越高痛痒程度越严重。③比较两组患者治疗后临床相关指标改善情况，包括瘢痕体积、痛痒觉、硬度及自我评价的评分，评分标准：每项满分为3分，体积：改善＞60%为3分，改善40-60%为2分，改善＜40%为1分；痛痒觉：改善＞66%为3分，改善33-66%为2分，改善＜33%为1分；硬度：改善＞70%为3分，改善40-70%为2分，改善＜40%为1分；自我评价：改善＞66%为3分，改善44-66%为2分，改善＜44%为1分。④比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况和随访期间的复发情况，不良反应包括疼痛、红肿、水肿、灼热，不良反应总发生率=（疼痛+红肿+水肿+灼热）例数/总例数×100%。复发率=复发例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

本研究中皮损厚度、VAS评分、临床相关指标改善评分等为计量资料，以（）代表，采用t检验；临床疗效、不良反应发生情况及复发情况为计数资料，以[例(%)]代表，采用χ2检验，使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率为94.92%，显著高于对照组的75.86%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]]

2.2 皮损厚度及VAS 评分

与治疗前相比，两组患者的皮损厚度及VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者皮损厚度及VAS 评分比较()

表2 两组患者皮损厚度及VAS 评分比较()

2.3 临床相关指标改善评分比较

治疗后观察组患者瘢痕体积、痛痒觉、硬度及自我评价评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床相关指标改善评分比较（,分）

表3 两组患者临床相关指标改善评分比较（,分）

2.4 不良反应及复发情况比较

观察组发生红肿1例（1.72%），对照组发生灼热1例（1.69%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间观察组患者复发率为0，显著低于对照组的8.62%（P＜0.05）。

2.5 临床治疗对比见图1

图1 临床治疗对比图

3 讨论

增生性瘢痕好发于真皮受到创伤的皮肤组织，少见于较深的创伤或手术切口，其致病因素较为复杂，多因皮肤损伤后细胞破坏析出角质素，肉芽组织过度生长，且皮肤组织受到肌肉的牵拉，发生反复破溃、愈合，最终导致增生性瘢痕。对于瘢痕面积较大者，长期暴露在外，易影响患者的肢体功能及美观，若不及时医治，严重者可发生癌变。临床多采用糖皮质激素治疗增生性瘢痕，复方倍他米松可有效促进胶原酶的生成，抑制纤维细胞增殖和胶原蛋白合成，缓解瘢痕皮损程度，但对于皮损严重的患者，注射后短时间内可出现皮损厚度增加、痛痒觉加重的症状[7]。

A型肉毒素是肉毒杆菌分泌的一种细菌内毒素，其主要是通过拮抗钙离子，作用于胆碱能运动神经末梢，减少乙酰胆碱的释放，从而使肌纤维收缩放缓，肌肉达到松弛状态，减少皮肤牵拉，可减轻患者的疼痛感，同时促进瘢痕组织萎缩，使隆起瘢痕逐渐扁平化，起到改善增生性瘢痕的作用。本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率显著高于对照组，观察组患者皮损厚度及VAS评分均低于对照组，提示A型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕可有效促进患者瘢痕组织的恢复，减轻痛痒感，临床疗效较好，与周明伟等[8]研究结果一致。有研究显示，A型肉毒素可促进前列腺增生组织凋亡，调节瘢痕相关基因的表达，减少肉芽组织的生长，使瘢痕组织软化[9]。同时，A型肉毒素可发挥其神经毒优势，稳定皮肤组织内肥大的细胞膜，有效抑制炎性因子的释放，下调瘢痕皮肤C类神经元的兴奋阈值，降低痛痒觉。本研究结果显示，治疗后观察组患者瘢痕体积、痛痒觉、硬度及自我评价评分均高于对照组，随访期间的复发率显著低于对照组，提示A型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕可有效萎缩、软化瘢痕组织，降低患者的痛痒感，降低复发风险，安全性高，与吴佳纹等[10]研究结果一致。

目前对增生性瘢痕的防治主要倾向预防为主、治疗为辅，临床医生必须依据患者个体情况、瘢痕面积大小、瘢痕成熟程度以及患者期望值制定治疗方案，达到个体化治疗。单一治疗副作用较大，各种联合方案在临床上应用较广泛，且效果良好、副作用少，应推荐使用。综上，A型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕可有效软化瘢痕，促进瘢痕组织恢复，减轻患者的痛痒感，降低复发风险，安全性高。但本研究的样本量较少，值得增加样本量后对A型肉毒素联合复方倍他米松治疗增生性瘢痕的临床效果进行深入研究。