块状肋软骨移植物在隆鼻术中矫正鼻基底凹陷的临床效果

屈晓龙，陶 俊，康春雨，薛 飞，李博强，李祥彬

（四川米兰柏羽医学美容医院整形外科，四川 成都，610000）

当前，大多数亚洲人都有鼻基底凹陷的情况，严重者存在鼻翼基底、鼻孔基底和鼻小柱基底同时凹陷，因此隆鼻术中经常对伴有鼻基底凹陷的情况进行矫正。鼻基底凹陷通常会凸显法令纹，影响中面部的饱满程度，表现衰老。部分患者上颌骨发育不良、上牙槽前凸、颧骨发育畸形等都会影响鼻基底在面部的综合美学表现。虽然多数鼻基底凹陷患者没有导致器质性病变，但降低了鼻部和中面部在面部的整体协调性和视觉效果。鼻部作为独立的美学单元，与整个中面部构成整体，讲求在面部的协调性和柔和美，评价鼻部美学的指标角度如鼻唇角、鼻面角等，都与中面部美学相关联[1]。目前矫正鼻基底凹陷的材料包括了自体脂肪组织、透明质酸钠、膨体、肋软骨组织等，也可进行鼻基底软组织松解，在治疗效果上均有一定作用[2]。对于假体肋软骨隆鼻患者的鼻基底凹陷矫正，临床上经常使用自体肋软骨进行填充，以颗粒状或块状肋软骨移植物为常见。两种不同类型的移植物对鼻基底凹陷矫正的疗效性和安全性如何，目前缺少相关对比研究。本研究着力此问题，对块状肋软骨移植物和颗粒状肋软骨在隆鼻术中矫正鼻基底凹陷的临床效果进行分析，望对鼻基底凹陷矫正的方法提供参考性意见。

1 资料与方法

1.1 基本资料

收集2020年12月至2021年12月于本院进行假体肋软骨隆鼻术和鼻基底填充术的患者249例。均为女性患者，平均年龄（26.2±4.9）岁，初鼻者172例（69.08%），修复鼻者77例（30.92%），鼻背隆鼻材料为膨体，鼻基底填充材料为自体肋软骨。按鼻基底移植物类型分为块状肋软骨移植物135例（54.22%）为观察组、颗粒肋软骨移植物组114例（45.78%）为对照组。

纳入指标：年龄20-35岁；初鼻或者鼻修复者要求隆鼻改善鼻部外形，既往未进行鼻基底填充史，初鼻形态表现为鼻头圆钝，鼻孔基底、鼻小柱基底和鼻翼基底凹陷，鼻背低平，鼻根高度欠佳，修复鼻表现为鼻头尖锐，鼻小柱或鼻背偏曲，鼻根过高，同时伴有鼻基底凹陷者。排除指标：严重凝血功能障碍或伴有明显出血倾向者；鼻修复者距离上次手术至少不低于8月；有明显焦虑症或抑郁症患者；鼻咽喉部及其它系统性疾病明显感染患者。统计患者的手术时间，术前小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

手术均采用全身麻醉联合局部浸润麻醉方式，局麻药物配比：1%利多卡因10ml+罗哌卡因10ml+0.2ml 1:100000肾上腺素+20ml0.9%生理盐水。沿鼻小柱、鼻翼软骨、鼻中隔、鼻尖、侧鼻软骨、鼻背、鼻根顺序处分别注入麻药，注入层次保持在软骨或骨膜下，共注入15ml麻药，注入后维持浸润5分钟。

1.2.2 自体肋软骨取出

根据术前肋骨CT三维成像，选择右侧第6或7肋软骨，体表定位后，横行切取长约1.7cm切口，皮下分离脂肪层至腹直肌筋膜，钝性分离扩大腹肌筋膜范围，拉钩移动切口位置至可暴露肋软骨范围。纵行剪开腹直肌筋膜，钝性撑开腹直肌到达肋软骨，扩大腹直肌筋膜切口。小指感触所需要切取肋软骨边缘，用15号刀于肋软骨背侧行“口”字形切开肋软骨膜，分离软骨膜至腹侧，骨膜分离合适，“d”形刀切开肋软骨近端和远端，取出肋软骨长度约4.5cm-5cm，置入生理盐水备用。切口内注入生理盐水，嘱麻醉医生配合鼓肺试验，电凝可疑出血点。见无血气胸，无明显出血，逐层缝合。

1.2.3 鼻部手术步骤

（1）沿鼻小柱最窄或者鼻翼软骨内侧脚踏板处为最低点做鼻小柱倒“V”形切口，紧贴内侧脚软骨向上到达穹窿处，鼻翼黏膜切口取鼻翼软骨外侧脚尾侧缘于穹窿处汇合鼻小柱切口。沿切口分离充分暴露内侧脚及膜性鼻中隔，向上至鼻尖，离断穹窿间韧带。紧贴软骨膜下分离两侧充分暴露外侧脚，继续向上分离暴露上外侧软骨，至鼻缝点于鼻骨骨膜下分离，游离出鼻骨骨膜下合适腔隙，纱条填塞腔隙。（2）鼻中隔注入麻药2ml，锐性分离膜性鼻中隔，触及鼻中隔前角后，向尾侧端分离。精细剪分离出两侧鼻中隔软骨膜下腔隙，剥离子扩大软骨膜下腔隙范围，向上到达中隔软骨与上外侧软骨交汇处并锐性剪开，向下到达鼻中隔后角和鼻前棘。提拉双侧穹窿，根据高度情况适度松解卷轴区或外侧脚头侧缘部分切除。（3）在鼻前棘处离断降鼻中隔肌、Pitanguy韧带和少许口轮匝肌，锐性进入上颌骨骨膜下，钝性向两侧骨膜下隧道剥离鼻小柱基底、鼻孔基底至鼻翼基底腔隙，探及合适大小范围。（4）鼻基底移植物制备。颗粒肋软骨：利用切除支架剩余的肋软骨，切成1mm左右的肋软骨颗粒，放入1ml注射器备用，注射器头端削成斜面。块状肋软骨：利用肋软骨雕刻成心形、肾形或新月形块状移植物，其中一面稍平滑，一面略圆凸，边缘均以斜面过渡。两种移植物均可根据鼻基底凹陷程度多制备或雕刻合适大小。（5）鼻基底凹陷矫正。鼻拉钩提拉出鼻基底骨膜下隧道，根据移植入类型植入块状肋软骨或颗粒肋软骨至鼻基底腔隙，植入完毕后观察两侧鼻基底对称度，检查口腔黏膜是否破出，移植物是否在位。（6）鼻中隔支架、鼻尖重塑。均采用“2+2”方式进行支架搭建，首先使用2块肋软骨做鼻小柱支撑移植物，5-0pds线缝合固定于鼻中隔前角。2块肋软骨做鼻中隔延伸扩展移植物，5-0pds线缝合固定于鼻中隔背侧缘。5-0尼龙线固定软骨交汇处和支撑移植物下缘。提拉穹窿形成合适的鼻小柱高度并做穹窿贯穿缝合固定，削掉多余的软骨。根据鼻尖高度雕刻合适的“帽状移植物”1块或2块用6-0pds固定于鼻尖，为达到鼻尖饱满、鼻头圆润，5-0快薇荞缝合1层软骨膜于鼻尖移植物上。再次缝合鼻小柱切口1针观察鼻尖高度，见鼻尖形态和鼻小柱高度合适，去除鼻背纱条，大量生理盐水冲洗腔隙。（7）假体植入、切口关闭。可根据鼻背软组织条件选择合适厚度的膨体，雕刻成满意形态后，拟置入鼻根及鼻背腔隙，预植入后见形态满意。膨体放入装有8ml庆大霉素+2ml生理盐水的20ml注射器内反复负压摇晃，直至负压情况下没有明显气泡即可。假体植入腔隙，尾侧端用5-0可吸收线固定1针于外侧脚头侧缘，鼻小柱切口中点5-0快薇荞皮下减张缝合1针，鼻小柱切口7-0尼龙线缝合，鼻黏膜切口5-0快薇荞缝合，视术中出血情况留置引流管，术后油纱填塞48小时，引流管24小时拔出。（8）术后头孢唑啉钠1.0g，每日2次，常规预防感染3天，出院后口服抗生素3天，术后鼻背胶带和夹板固定1周，7天、14天拆线并医学摄影。术后1、3、6、12月定期复查。

1.3 测量指标

术前术后使用数码相机标准化医学摄影，照片导入电脑，通过Photoshop2020软件测量小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角，术中记录手术时间。随访过程记录小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角，统计术后切口感染、血肿、移植物移位、上唇不自然等并发症发生率。根据最终鼻基底凹陷矫正效果分为优（效果满意，鼻基底凹陷矫正，视觉效果高）、良（效果可，鼻基底凹陷大部分矫正，视觉效果可）、差（效果欠佳，鼻基底凹陷小部分或没有矫正，视觉效果差），并统计两组矫正效率的优良率=（优+良）/（优+量+差）×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0（IBM公司）软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差（）的形式进行表示。分类资料以用率（%）表示，采用卡方检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前参数

两组共计249例，按鼻基底移植物类型分为块状肋软骨移植物135例（54.22%）为观察组、颗粒肋软骨移植物组114例（45.78%）为对照组，均为女性患者，平均随访（10.2±2.7）月。术前小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角对比差异无统计学意义（P＞0.05）,提示两组顾客术前各参数无明显差异，见表1。

表1 两组患者术前各个角度指标对比（）°

表1 两组患者术前各个角度指标对比（）°

2.1 术前术后参数及手术时间对比

两组术后各个角度指标较术前均有改善（P＜0.05），见表2、表3。观察组手术时间较短（P＜0.05）。术后对比各个角度指标，观察组小柱-小叶角、小柱-上唇角增高值高于对照组增高值（P＜0.05），鼻面角、鼻额角增量对比无统计意义（P＞0.05）见表4。提示两组均能够对鼻基底凹陷进行矫正，但观察组手术时间更快，对鼻基底和鼻部整体改善效果较好。

表2 观察组患者术前术后各个角度指标对比（）°

表2 观察组患者术前术后各个角度指标对比（）°

表3 对照组患者术前术后各个角度指标对比（）°

表3 对照组患者术前术后各个角度指标对比（）°

表4 两组患者术后各个角度指标增量及手术时间对比

2.2 手术满意度和术后并发症对比

观察组的手术满意度明显优于对照组（P＜0.05）见表5。两组均未发生切口感染。对照组发生1例术后鼻中隔血肿。观察组移植物移位、上唇不自然等发生率明显低于对照组（P＜0.05），总体并发症发生率对照组较高，见表6。观察组整体面部协调性和鼻部柔和度更好，优良率较高。提示观察组的安全性和疗效性较对照组好，且没有出现严重并发症。

表5 两组患者临床满意度比较

表6 两组患者并发症比较

3 讨论

鼻基底凹陷是常见的一种影响鼻综合美观的体征，但没有明显的器质性功能障碍。因此在假体肋软骨隆鼻患者中，多数进行鼻基底凹陷的矫正，来提升中面部饱满性以达到综合美鼻的作用。当前所利用的鼻基底填充材料中，以自体肋软骨、膨体、硅胶、自体脂肪组织、透明质酸钠等材料多见[3-6]。国内多数假体肋软骨隆鼻顾客，在进行鼻基底矫正时，以利用鼻中隔重建后剩余的肋软骨进行鼻基底填充，块状和颗粒状均能够达到一定程度改善[7]。Cheng-I等[8]通过使用自体肋骨软骨、自体下颌骨组织和预成型的多孔聚乙烯 (PPE）研究对鼻基底凹陷矫正效果，平均随访时间为 12.8 个月，发现鼻翼宽度和鼻翼基底宽度分别增加了 4.84%(P=0.01)和7.66%(P=0.01)。鼻唇角从97.2°增加到103.6°，小柱-小叶角从116.0°增加119.1°，但两者均无统计学意义。与对照组相比，实验组的鼻翼宽度（P=0.020）、鼻翼基底宽度（P=0.024）和鼻唇角（P=0.033）术后增加更多，该研究认为PPE 或自体材料进行鼻基底凹陷矫正能够达到增强鼻旁美观效果。

自体肋骨移植物填充鼻基底相对于其他材料来讲，在假体肋软骨隆鼻过程中对患者具有诸多优势，例如不排异、获取方便直接、经济成本降低、感染几率低。且块状肋软骨在鼻基底植入后对鼻翼基底、鼻小柱基底和鼻孔基底均有提升效果，颗粒状移植物可能仅体现在鼻翼基底的改善。Onur,E.O等[9]经过12年的临床经验，使用颗粒肋软骨装入1ml的注射器内对3182名包括初鼻、修复鼻、唇裂、鼻裂患者进行矫正鼻基底，发现颗粒肋软骨移植物量可控、效果较优，比雕刻的块状肋软骨时间成本低。但本研究结果提示，块状肋软骨比颗粒肋软骨移植物的总手术时间较低（P＜0.05），见表4。分析发现手术案例均为高年资、主任级主刀医师完成肋骨移植物的切取和雕刻，在经验丰富的手术医师操作下，对块状肋软骨的雕刻游刃有余并且时间快。而颗粒状肋软骨需要精细切取达到0.5-1mm以内，耗费时间相对较长。但对于块状肋软骨雕刻经验不充分的医师来讲，可能进行颗粒肋软骨切取更为可靠、时间成本低。因此使用块状肋软骨作为鼻基底填充移植物时，需要经验丰富的手术医师才能达到更胜一筹的效果。

两组术前小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角对比差异无统计学意义（P＞0.05）。经过颗粒肋软骨和块状肋软骨进行鼻基底凹陷矫正后，两组术前术后小柱-小叶角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻额角均有明显改善（P＜0.05）,说明两种方式在鼻整形术中的应用效果确切，安全性和疗效性肯定。但在术后对比观察组和对照组各个角度增量变化发现，观察组小柱-小叶角、小柱-上唇角增量高于对照组，而鼻面角、鼻额角两组增量无统计学意义。根据鼻基底移植物的初步效果分析，移植物在改善鼻翼基底、鼻孔基底和鼻小柱基底凹陷有明确提升效果，因此对于小柱-小叶角、小柱-上唇角改善效果显著[10]。鼻面角和鼻额角情况涉及鼻根的起点和鼻背的轴向方向，也要综合考虑每一个患者的脸型综合而定，不要过于突兀和高直，更不能在术后表现出鼻部先入为主的感觉，因此对鼻面角和鼻额角在假体肋软骨隆鼻术中主要由假体进行确定，需要手术者对假体雕刻的精细化操作，做到心中游刃有余[11]。Sinno,H.H等[12]研究表明女性鼻子理想且美观的鼻唇角范围为 100.9 至108.9度，男性鼻子为90.7至103.3度，年龄、性别、种族、教育和接受过隆鼻术是影响男性偏好鼻唇角的预测因素，但不会改变女性鼻唇角的最佳范围，本研究鼻唇角范围正好在最佳范围内，符合最佳理想角度。

根据鼻基底凹陷矫正程度，观察组对手术满意度明显优于对照组（P＜0.05），观察组优良率为91.85%，对照组为89.47%。本研究两组均取得较高的满意度，观察组效果更佳，因此对于使用块状肋软骨进行鼻基底凹陷矫正能够达到更好的效果。根据研究表明，块状肋软骨稳定性高，吸收较少，更能达到为患者改善的效果，且面部协调性和鼻部柔和度更好，临床值得推广。2006年Kemal等[13]年通过兔软骨移植试验发现，块状软骨比颗粒状软骨吸收率低，术后体积维持时间长。假体肋软骨隆鼻中进行鼻基底凹陷填充矫正后，可能出现感染、鼻中隔血肿、软骨吸收、软骨移位、上唇僵硬等并发症[14]。对照组出现1例鼻中隔血肿，经过单侧放置管引流并冲洗结合油纱填塞，3天后中隔血肿消失，后期无复发。观察组和对照组均出现移植物移位和上唇不自然情况，移植物移位均在术后1月内发现，考虑可能术中剥离腔隙过大或剥离层次为到软骨膜下。上唇不自然或僵硬并发症，均在术后1月内出现并持续到3-6个月，顾客满意度低，经过对比分析照片发现，可能由于颗粒移植物颗粒较大或者填充量过多引起，块状肋软骨则可能由于雕刻块状物过大造成。血肿、感染等常见并发症有其特定的高位因素，如复合手术、BMI＞25 kg/m2、手术方式和时间、假体使用和吸烟等[15]。从本研究所示，块状肋软骨移植物矫正鼻基底凹陷并发症情况更低，因此在临床值得推广应用。

本研究存在一定局限性，由于个体差异，移植物只是部分达到硬性填充，软组织覆盖不同，会对小柱-上唇角测量存在一定影响。角度测量会存在测量误差，造成部分患者数据偏倚。

综上所述，自体颗粒肋软骨和块状肋软骨在假体肋软骨隆鼻术中均能够有效矫正鼻基底凹陷，对鼻部美学效果均有改善。块状肋软骨相对颗粒肋软骨改善鼻基底凹陷效果更佳，综合手术时间短，术后并发症低，患者满意度高，安全性和疗效性可靠，值得临床应用。