自体富血小板血浆在糖尿病足溃疡的临床应用

郭正东，程 飚

（1.广州医科大学/华中科技大学协和深圳医院整形美容烧伤科，广东 深圳，518052；2.中国人民解放军南部战区总医院整形外科，广东 广州，510000）

糖尿病足溃疡是常见的糖尿病慢性并发症之一，同时也是导致糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡主要是指患者由于机体血糖水平持续升高引起不同程度血管病变以及下肢远端神经病变，进而造成足部溃疡、深层组织受到破坏，伴或不伴有感染[1]。据统计[2]，糖尿病患者并发足溃疡的概率可高至25%，其中有14%～24%足溃疡病例需进行截肢治疗，严重威胁着患者的身心健康。糖尿病足溃疡的治疗目的是清创控制感染、有效循环建立以及覆盖创面[3]。传统标准治疗方案为在控糖、抗凝、抗感染的基础上进行清创、引流、减压、敷料更换等，但临床实践发现其获益难以达到预期理想[4]。相关研究报道[5]，糖尿病足溃疡愈合与创面细胞、细胞外基质、细胞因子等物质参与密切相关。自体富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是从自身全血中经离心处理分离出的含有高浓度血小板的血浆，能够分泌800多种物质，其中包括许多具有特定浓度的生长因子、细胞因子及胞外囊泡。目前已有研究证实其治疗难治性皮肤溃疡创面效果良好[6]。本研究将自体富血小板血浆应用于Wagner 2～4级糖尿病足溃疡治疗中，观察其对创面愈合及患者生活质量的影响，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2020年8月至2021年8月我院收治的Wagner 2～4级糖尿病足溃疡患者40例进行研究。纳入标准：①符合《中国糖尿病足诊治指南》[7]中糖尿病足溃疡的相关诊断标准；②Wagner分级[8]在2～4级之间；③入组前3个月内无糖皮质激素、免疫抑制剂服用史；④自愿参与，签订了知情同意书。排除标准：①伴有糖尿病急性并发症；②下肢大动脉闭塞；③伴有严重心肺肝肾等重要脏器疾病；④血常规显示血红蛋白＜90g/L，或血小板计数＜100×109/L；⑤溃疡面积大于20cm2，或窦道体积大于2 cm3。根据治疗方案不同将上述病例分为对照组（n=18）和观察组（n=22），两组年龄、性别、病程、Wagner分级等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均予以常规基础治疗，即根据患者实际病情予以胰岛素控制血糖稳定，并予以调脂、营养神经、抗感染、抗血小板聚集等，指导患者适当抬高患肢10°～20°，以促进患肢血液回流。在此基础上，对照组予以创面清创和负压封闭引流，将创面上无活力的组织切除，直至见到红色肌肉组织、白色肌腱或韧带、黄色脂肪组织，对创面进行止血，并用适量生理盐水、过氧化氢溶液冲洗创面。然后按照创面大小裁剪合适的负压泡沫材料覆盖于创面上，应用无菌贴膜将创面完全封闭，其上连接负压引流管及吸盘，并连接负压泵，选择启动10min、暂停10min的间歇模式，设置负压值-110mmHg，每隔5天更换1次负压引流装置，直至创面显著缩小变浅，周围上皮爬行良好。

观察组于创面上覆盖自体富血小板血浆凝胶，再予以负压封闭引流，创面清创方法与对照组相同，自体富血小板血浆凝胶具体应用方法：（1）制备自体富血小板血浆：抽取患者的肘部静脉血20～50ml于专用的无菌试管中，加入5% EFTA，并用离心机以第一次离心转速1500r/m，进行10min离心处理，将试管静置5分钟，见试管内液体分为红细胞层（底层）、中间层以及上层血浆3层。将上层血浆以及临近界面月1mm处的红细胞抽吸到离心管中，以第二次离心转速3000r/m，离心处理10min，弃去上层血浆，轻轻摇匀试管获得富血小板血浆。另取氯化钙溶液、血酶配制为浓度1000U/L的凝血酶-钙剂。将富血小板血浆与凝血酶-钙剂按照10:1的比例混匀，静置待其自行凝固，制得自体富血小板血浆。（2）自体富血小板血浆凝胶使用：创面清创及冲洗干净后，将富血小板血浆凝胶覆盖于创面，并以对照组相同的方法进行负压封闭引流，直至创面显著缩小变浅，周围上皮爬行良好。

1.3 观察指标

①比较两组不同Wagner分级患者创面愈合率。在治疗2个月后对创面愈合情况进行评价，用相机拍摄创面，用无菌塑料薄膜将创面溃疡灶的轮廓描绘出来，应用“钟面”的方法量出病灶的长度、深度、宽度，按照公式“体积=（长度×宽度×0.7854）×深度”计算创面溃疡体积，再根据公式“愈合率=治疗前与2个月后的溃疡体积差值/治疗前的溃疡体积×100%”计算患者创面愈合率。②比较两组经治疗后创面瘙痒评分、疼痛评分、创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度以及创面愈合时间。其中，1）瘙痒评分：采用1-4级评分法，1分无瘙痒，2分轻度瘙痒，3分中度瘙痒，4分重度瘙痒。2）疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），分值范围0-10分，分数愈高，疼痛愈严重。3）创面细菌清除率：根据创面分泌物细菌培养结果，按照公式“细菌清除率=治疗前后菌落数量差值/治疗前菌落数量×100%”计算。4）肉芽组织覆盖率：按照公式“肉芽组织覆盖率=肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%”计算。5）肉芽组织生长厚度：用显微测微仪测量，并按照公式“肉芽组织生长厚度=治疗后肉芽组织厚度-治疗前肉芽组织厚度”计算。③比较两组治疗前、治疗2个月后生活质量评分。应用糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）[9]进行评价，包括糖尿病对生理功能的影响（12个条目）、心理维度（9个条目）、社会关系维度（4个条目）、治疗维持度（3个条目），每个条目按1-5级评分法，分值愈高，提示生活质量愈差。

1.4 统计学方法

选用SPSS20.0软件，计数资料予以率（%）描述，行χ2检验，等级资料用秩和检验；计量资料以（）描述，行t检验，P＜0.05表示差异存有统计学意义。

2 结果

2.1 两组愈合率比较

观察组Wagner 2级患者的创面愈合率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组Wagner 3级、4级患者的创面愈合率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者愈合率比较（，%）

表2 两组患者愈合率比较（，%）

2.2 两组创面愈合相关指标比较

观察组患者创面瘙痒评分、疼痛评分、创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度显著优于对照组（P＜0.05）。观察组患者创面愈合时间显著短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者创面愈合相关指标比较

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗前，两组生活质量总评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），8周后，观察组生活质量分值显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后生活质量评分比较

2.4 典型病例

患者男性，55 岁。因“右小腿皮肤破溃不愈1 个月余”入院。查体：创面大小为3.5cm×5.0cm，见图1a。诊断为 2 型糖尿病足右小腿溃疡，Wagner 2 级；行创面坏死组织清创后暴露出红白相间的创基，肉芽生长情况良好，见图1b。制备富血小板血浆凝胶，覆盖于创面，再予以负压引流。创面逐渐变浅缩小，基底肉芽组织生长良好，见图1c，后行自体皮片移植覆盖，见图1d。

图1 典型案例，男性，55 岁，2 糖尿病足右小腿溃疡，Wagner2 级

3 讨论

糖尿病足溃疡为慢性难愈性创面，其发生主要是由于高血糖毒性、血管神经病变等多因素相互作用介导，致使创面微环境发生变化。因此，糖尿病足溃疡的治疗需进行降糖、营养神经、抗感染、清除坏死组织、促进创面愈合。其中创面的愈合需由多种细胞因子、细胞外基质等共同参与，但受全身因素（糖尿病）、局部因素（局部血运、创面部位、是否感染）影响，致使创面愈合难度较大。既往临床常采用负压封闭引流技术（VSD）对糖尿病足溃疡创面进行治疗，VSD技术能够扩张创面局部血管，使创面血流量增多，改善微循环，进而有助于促进肉芽组织生长，减少炎性物质渗出，这不仅能够控制感染，还有利于创面愈合。临床研究也证实[10]，VSD技术在促进溃疡创面肉芽组织生长方面有显著的优势，并能够有效减少患者换药次数，患者舒适度较高。然而，VSD技术不具有生物修复功能，故其创面愈合相对较慢，愈合效果也难以达到预期理想。

自体富血小板血浆是近年新兴的溃疡创面治疗方法，其主要是通过抽取患者自身的静脉血，经离心、浓缩等处理获得富血小板血浆，再加入凝胶状物质制成凝胶涂抹于创面。相关文献指出[11]，自体富血小板血浆凝胶涂抹于创面后，可激活血小板，释放大量高浓度的生长因子、细胞因子，包括血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子β1(TGF-β1)、转化生长因子β2(TGF-β2)、类胰岛素生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等,促使细胞分裂和增殖，诱导细胞外基质、骨基质合成，这可为局部肉芽组织生长发挥辅助作用。与此同时，自体富血小板血浆凝胶中含有高浓度的白细胞，白细胞可通过趋化、吞噬作用杀灭创面表面的病原微生物，起到一定的抗菌作用[12]。另有学者发现[13]，与抗菌药物相比，自体富血小板血浆凝胶不会诱导抗生素耐药，且其抗病原微生物和促创面愈合作用对预防创面感染有良好的协同作用。本研究结果也显示，观察组Wagner 3级、4级患者的创面愈合率显著高于对照组（P＜0.05）。观察组创面瘙痒评分、疼痛评分、创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度显著优于对照组，创面愈合时间显著短于对照组，提示自体富血小板血浆凝胶治疗糖尿病足溃疡有显著的效果，这可能是自体富血小板血浆凝胶能够促使创面及其周围组织分泌大量细胞生长因子，利于细胞修复再生，而且自体富血小板血浆凝胶含有大量纤维蛋白，可为创面肉芽组织再生提供良好的支架，另其含有的白细胞可直接杀灭病原菌，清除创面坏死组织，有效促进溃疡创面愈合，而且富血小板血浆来源于病人本身，不会产生排斥反应或影响其效果[14]。但本研究中，观察组Wagner 2级患者的创面愈合率与对照组比较差异无统计学意义，这可能是Wagner 2级创面受损程度相对较轻，通过基础治疗、清创以及VSD技术治疗即可获得良好的效果，故对于Wagner 2级糖尿病足溃疡患者，不建议加用自体富血小板血浆凝胶治疗，以免增加或者治疗负担。

此外，本研究还发现，经治疗后观察组患者的生活质量优于对照组，这主要是自体富血小板血浆凝胶有效改善患者溃疡症状，促进创面愈合，有助于改善其足部活动能力，使其尽快恢复到正常生活，回归社会，进而可改善患者生活治疗[15]。

综上，自体富血小板血浆治疗糖尿病足溃疡效果确切，既可以显著提高创面修复效果，缩短创面愈合时间，又可以减轻瘙痒和疼痛感，改善其生活质量，尤其对Wagner 3、4级糖尿病足的治疗效果最为明显，值得推广应用。但需注意，由于富血小板血浆凝胶是从病人自身静脉血取材，个体血小板的数量、功能差异是否会影响疗效，以及富血小板血浆凝胶的应用是否会影响抗生素的强度等问题，仍需大样本量进一步研究探索。