原发心脏淋巴瘤1例报告并文献复习

孙悦 许宏 郭振清 任希才 刘晓丹 赵洪国

[摘要] 目的 探讨原发心脏淋巴瘤的诊断和治疗。方法 回顾性分析1例仅累及心包的原发心脏淋巴瘤病人的临床资料，分析其临床特点、治疗及预后，并进行文献复习。结果 病人经6周期RCDOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星脂质体+硫酸长春地辛+醋酸泼尼松）方案化疗，达完全缓解，现无病生存近2年。结论 对于原发心脏弥漫大B细胞淋巴瘤，应用利妥昔单抗和多柔比星脂质体等方案化疗是治疗的合理选择。

[关键词] 心脏肿瘤;心包积液;原发心脏淋巴瘤;淋巴瘤，大B细胞，弥漫性;诊断;抗肿瘤联合化疗方案

[中图分类号] R55

[文献标志码] A

[文章编号] 2096-5532（2022）01-0150-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.021

原发心脏淋巴瘤（PCL）是指仅累及心脏或心包的淋巴瘤，容易发生在免疫功能低下的人体内，最常见的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，临床表现缺乏特异性，主要表现为呼吸困难、心律失常、心力衰竭等症状[1-3]。CT和超声检查是其早期筛查和诊断的主要方法，最终诊断依靠病理结果，目前还没有标准的治疗方法。近年来随着PCL诊治研究的进展，病人的生存期得到延长和改善[4-6]，但仍有病人因診断失误而延误治疗。本文报告1例仅累及心包的PCL病人，并结合文献对PCL的临床特点、诊断及治疗进行总结。

1 病例报告

病人，女，55岁。2018年7月18日出现胸闷、憋气，伴剧烈咳嗽、全身乏力、饱腹感，食量明显下降，无胸痛、心悸、双下肢水肿、发热、盗汗、消瘦等症状。病人既往身体健康。2018年7月29日第1次在当地医院就诊，心脏超声检查示大量心包积液、三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减退，未明确诊断。遂就诊于北京某医院，行心包穿刺术，心包积液找到恶性肿瘤细胞;免疫组化显示：CD3（+），CD20（），Ki-67（90%+），BCL2（），CD10（-），BCL6（），Mum1（），cyclinD1（-），CD138（-），CD5（+），CD23（-），cgA（-），CD56（-），TTF1（-），CD79a（-），c-myc（40%+），syn（-），CD38（-），PAX5（），LMO2（30%+），CD45（+），CD23（-），CD30（-）;分子病理显示：EBER（+）。结合免疫组化结果，符合弥漫大B细胞淋巴瘤。PET-CT检查示：心包穿刺引流术后改变，心包积液，代谢活性增高，考虑渗出性;结核可能性大，恶性不完全除外;未发现其他部位受累。2018年8月28日就诊于我院，病人胸闷、憋气症状有所改善，体格检查、血常规检查未发现异常，心脏超声检查显示心包积液消失;骨髓穿刺检查示：肿瘤细胞未累及骨髓。明确诊断为：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），原发心包，IE期A aaIPI评分1分，低中危。2018年8月29日—2019年1月29日，行6疗程RCDOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星脂质体+硫酸长春地辛+醋酸泼尼松）方案化疗。具体用药：利妥昔单抗375 mg/m2第0天，注射用环磷酰胺 750 mg/m2第1天，注射用硫酸长春地辛3 mg/m2第1天，注射用多柔比星脂质体50 mg/m2第1天，醋酸泼尼松片100 mg第1～5天。化疗过程中无明显不良反应。化疗前胸部CT示：心包增厚。4周期化疗后，复查胸部CT示：心包略增厚，较前好转;复查心脏超声：未显示心包积液。6周期化疗后复查PET-CT：淋巴瘤化疗后，未见明确肿瘤征象。疗效评估为完全缓解，现无病存活近2年。

2 讨 论

PCL是一种罕见血液系统疾病，仅占原发心脏肿瘤的1%～2%[4，7]。近年来其发病率有所增加，病因机制不明，可能与免疫功能低下有关[1]。本例病人未发现免疫功能低下的迹象。本例病人符合原发渗出性淋巴瘤（PEL）的表现：体腔如胸膜腔、心包腔、腹膜腔等内有恶性积液[8]。但本例病人病理结果与PEL不符。PCL的症状包括呼吸困难、胸痛、渐进性疲劳、盗汗、体质量减小、心律失常、上腔静脉综合征等，均无特异性，其中呼吸困难是最常见的症状[9-11]。本例病人胸闷憋气症状由心包积液引起，接诊时通常不会首先考虑为PCL所致。

明确诊断PCL依靠病理学结果。目前大多数的病理取材来自手术后标本，穿刺取材较少采用[12-14]。累及心脏的PCL，手术切除活组织检查具有100%的灵敏度，但在无法控制的心力衰竭病人中存在发生严重并发症的高风险[15-17]，并且会影响后期治疗方式的选择。心包细胞学检查对60%～67%的病人诊断有效，但心包积液仅在12%～49%的病人中存在。有研究显示，PCL心包活检的诊断率为38%～50%[15-17]，累及心脏的PCL可考虑心内膜活检。本例病人以心包积液发病，无其他实体肿瘤，通过心包积液细胞学检查得以明确诊断。心包细胞学检查、心包活检以及心内膜活检均为PCL诊断的有效方式，但也要考虑到假阴性结果可能性。有研究证实，18F-FDG PET-CT有助于PCL的早期诊断和临床随访[18]。本例病人的诊断中PET-CT发挥了很大作用。也有研究表明，心脏弥漫大B细胞淋巴瘤病人的标准化摄取值（SUV值）明显高于无重叠的其他心脏恶性肿瘤（如转移瘤、肉瘤）和良性肿瘤病人，所以当发现18F-FDG高摄取的心脏肿瘤和大量心包积液时，应首先考虑PCL[18-22]。

另外，18F-FDG在心包积液中的弥漫性摄取已被证明是诊断PCL的关键，特别是弥漫性大B细胞淋巴瘤[18-19]。那么关于累及心包的PCL和累及心脏的PCL的PET-CT表现有何区别呢？查阅相关文献，心脏淋巴瘤SUVmax均>10，仅累及心包的PCL病人的SUVmax均在10以下[11，20-23]。目前文献PCL多为病例报道，需要大量数据进一步研究。因此，对于疑似心脏肿瘤或难治性心包积液的病人，病理取材困难或不能明确诊断时，可先行PET-CT早期诊断，以免延误治疗。

PCL治療有放疗、手术、化疗及联合治疗等多种方法。有研究显示，放疗、手术切除对PCL病人的生存没有益处，就总生存期（OS）而言，放疗对全身化疗的影响也是微乎其微。一般来说，大多数PCL病人接受CHOP方案化疗（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）[1]，CD20（+）的病人联合利妥昔单抗化疗。PCL病人CHOP方案化疗的总有效率为79%～87%，然而，复发率高达55%，复发通常发生在心外结外部位[7]。目前有研究证实，化疗是影响预后的独立保护因素[24-25]。本例病人应用RCDOP方案化疗，获得完全缓解。PCL预后差，有研究表明免疫缺陷、心脏外疾病的存在、左心室受累和无心律失常等影响PCL病人预后，有心律失常的PCL病人更易及早得到治疗[1]。而另有研究结论相反，认为心律失常病人的无进展生存时间往往短于无心律失常病人[10]。还有研究结果证实，较高的年龄和较高的Ann Arbor分期是PCL的独立危险因素，而化疗或手术治疗可提高长期生存率[24，26]。

本例病人经治疗后达到完全缓解，考虑与以下几个方面有关：①以心包积液发病，未累及心室，且没有发生免疫缺陷[1];②病人从发病到接受治疗仅1个月的时间，及早诊断与治疗有效改善病人预后[12];③选用RCDOP方案化疗，应用脂质体多柔比星，减轻了多柔比星的心脏毒性损害[27]。以上因素均有利于病人的预后。同时，本例病人亚分型属于非生发中心型，病理免疫组化中BCL2、BCL6、c-myc基因均阳性程度较高，但未进一步行分子病理学相关检查，PCL的病理分型、基因分析等与PCL病人治疗和预后的关系还需要进一步研究。在本例病人的诊断过程中，PET-CT检查提示了恶性肿瘤的可能性，并排除了体内其他部位的病变，有助于诊断PCL[18]。

综上所述，PCL临床表现缺乏特异性，心血管内科医师接诊应特别注意，遇到不明原因心包积液病人应考虑到淋巴瘤的可能。PET-CT对PCL的早期诊断及随访意义重大，肿瘤累及部位SUV值的高低对鉴别诊断有提示作用。另外，对于原发心脏弥漫大B细胞淋巴瘤，应用RCDOP方案是治疗的合理选择，本例病人治疗后达完全缓解且无病生存近2年。

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（本文編辑 黄建乡）

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