淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产的临床疗效分析

陈 杨，田 英

（黄河三门峡医院生殖医学中心 河南 三门峡 472000）

复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）是指连续多次发生自然性流产。据流行病学数据显示，我国育龄妇女中该病发生率达5%，严重影响患者家庭和谐及身心健康[1]。RSA 的病因十分复杂，其与患者的免疫功能、内分泌、遗传、环境、解剖、血栓前状态以及全身性疾病有关。但临床上仍有约40%～60%病因不明，称为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）。目前治疗URSA 的方法主要包括主动免疫疗法和被动免疫疗法。其中淋巴细胞主动免疫疗法成功率约65%，是现阶段治疗复发性流产最普遍、疗效最显著的方法[2]。本研究通过对比常规保胎组的临床妊娠率与再次妊娠前分别经过2 次及4 次免疫治疗后的临床妊娠率，从而证明淋巴细胞主动免疫治疗对于不明原因R S A 的治疗有效性，并且为患者选择一种更为经济、有效、安全的治疗措施和疗程，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2019 年6 月就诊于黄河三门峡医院生殖医学科的不明原因RSA 患者115 例，随机分为三组，A 组：常规保胎组，39 例；B 组：2 次免疫治疗后再次妊娠组，38 例；C 组：4 次免疫治疗后再次妊娠组，38 例。A 组年龄22 ～38 岁，平均年龄（29.16±3.25）岁，发生2 次流产16 例，发生3 次流产12 例，发生4 次或4 次以上流产11 例；B 组年龄21 ～37 岁，平均年龄（30.27±3.19）岁，发生2 次流产14 例，发生3 次流产13例，发生4次或4次以上流产11例；C组年龄23～39岁，平均年龄（29.75±3.35）岁，发生2 次流产15 例，发生3 次流产11 例，发生4 次或4 次以上流产12 例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合以下指标：①流产次数≥2 次，且为连续性；②夫妻双方染色体无异常；③胚胎染色体核型无异常；④孕妇生殖道正常；⑤内分泌各项指标正常；⑥自身抗体检测阴性；⑦无弓形虫、巨细胞病毒等感染；⑧封闭抗体阴性。另外A 组及B 组患者均夫妻双方同意接受主动免疫疗法。本次研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

A 组：常规保胎组，临床确定宫内妊娠起给以口服地屈孕酮片20 mg/d 至妊娠12 周。B 组：再次妊娠前先行2 次淋巴细胞主动免疫治疗，治疗期间需严格避孕。自临床确定宫内妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴细胞主动免疫治疗1 次，直至孕12 周；C 组：再次妊娠前先行4 次淋巴细胞主动免疫治疗，自临床确定宫内妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴细胞主动免疫治疗1 次，直至孕12 周。同时对RSA 患者要注意妊娠后监测及管理：①激素水平监测：早孕期若人绒毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotroPin, β-hCG）呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。②超声检查：早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA 有一定的预测价值。孕囊平均直径≥25 mm 时，无胎芽；头臀长≥7 mm 时，无胎心；检查出无卵黄囊的的孕囊2 周后未见胎心，则提示妊娠预后不良。

免疫治疗方法：主动免疫原首选丈夫淋巴细胞，若丈夫不宜作为免疫原供者[如乙肝表面抗原（hepatitisbsurfaceantigen, HBsAg）阳性或出差]则选用与患者无血缘关系的第三方健康男性。免疫治疗前，需检测免疫原供者乙肝六项、丙肝、梅毒抗体、艾滋病（hhuman immunodeficiencyvirus, HIV）抗体。无菌条件下抽取合格供者外周血20 mL 肝素抗凝，常规分离提取淋巴细胞，用0.9%氯化钠溶液洗涤3 次后，调至淋巴细胞浓度为（20 ～30）×106/mL，细胞悬液量约2 mL。用皮内注射的方法，注入女方左右手臂皮内8 ～10 个点。同时注意观察注射部位皮肤的反应。

1.3 观察指标

统计三组患者妊娠及流产情况，妊娠成功标准：足月分娩出健康婴儿，或妊娠周期＞28 周，且经B 超显示胎儿发育良好，羊水及胎盘等正常。同时比较B C两组间治疗前后封闭抗体中成熟T 淋巴细胞（C D3）、诱导性T 细胞（C D4）及抑制性细胞（C D8）水平变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计数资料以率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组不明原因RSA 患者妊娠率对比

与A 组相比较，B 组和C 组临床妊娠率均高于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组不明原因RSA 患者妊娠率对比（例）

2.2 B 组与C 组不明原因RSA 患者妊娠率对比

与B 组相比较，C 组临床妊娠率略高于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 B 组与C 组不明原因RSA 患者妊娠率对比（例）

3.3 B 组与C 组治疗前后封闭抗体水平对比

治疗前，两组CD3、CD4、CD8 水平均低于治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗前后组间比较，均无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 B 组与C 组治疗前后封闭抗体水平对比（± s，%）

表3 B 组与C 组治疗前后封闭抗体水平对比（± s，%）

注：组间比较，（1）P ＜0.05。

CD4 B 组C 组B 组C 组治疗前 38 -1.49±0.46 -1.51±0.47 -1.10±0.40 -1.07±0.37治疗后 381.46±0.48 1.56±0.53 1.13±0.35 1.18±0.41 χ227.35326.71625.86425.114 P 0.0000.0000.0000.000组别 例数CD3 CD8 B 组C 组治疗前 38-0.64±0.25-0.62±0.23治疗后 380.72±0.310.76±0.34 χ221.05120.724 P 0.0000.000组别 例数

3.讨论

从免疫学角度讲，正常情况下，母体免疫功能正常，使母体的免疫机制能正常识别与接纳胚胎，保护胚胎不受外来微生物的侵袭，胚胎在母体安全生长。封闭抗体能与滋养细胞表面的HLA 结合，覆盖来自父方的HLA，抑制混合淋巴细胞反应，从而封闭母体滋养细胞对滋养层细胞的细胞毒作用，从而保护胚胎免受排斥。但当母体免疫机制异常，同种免疫识别保护功能低下，对胚胎同种异体抗原无法产生足够的保护性抗体，使母体免疫系统对胎儿发生免疫攻击，从而导致流产[3-4]。本研究对复发性流产患者妊娠前施以不同次数主动免疫治疗，对患者临床妊娠结局及接受治疗前后封闭抗体水平进行比较分析。结果显示，接受主动免疫治疗可明显改善临床妊娠结局，但2 次与4 次治疗对妊娠结局影响不大，初步认定主动免疫治疗应用于复发性流产中具备一定价值，妊娠前治疗次数仍有待考究。

复发性流产病因复杂，临床研究表明仅有少部分患者可明确病因，而另一部分尚不明确。有研究表明，HLA 相容性、滋养细胞抗原异常、封闭抗体缺乏或不足、Th1、Th2 型细胞因子失衡等免疫因素与URSA 间密切相关[5]。目前，临床多采用主动免疫治疗RSA，其目的是通过诱导母体对胚胎抗原或相关同种异体抗原产生免疫反应性。现代生殖免疫学表示，妊娠相当于半同种移植，因夫妇双方HLA 互不相容，母体免疫系统可于胚胎中父系滋养细胞的刺激下产生抗配偶细胞特异性IgG 抗体即封闭细胞，即封闭抗体[6]。而封闭抗体存在于妊娠妇女血清中，可与胎盘滋养叶抗原或母体淋巴细胞结合，抑制母体淋巴毒害滋养成细胞，避免父系抗原被母体免疫系统识别并杀害。当RSA 妇女血清中缺乏或封闭抗体不足时，可引发系列不良反应造成流产。临床研究认为，通过注射免疫淋巴细胞可使孕妇获得封闭抗体，即当接受主动免疫治疗时母体免疫系统可于第三者或父系的淋巴细胞注射刺激下产生封闭抗体，继而满足与父系抗原结合需求，促使胚胎外形成相对封闭的环境免受母体免疫系统攻击，进而保证胚胎正常发育，维持妊娠[7-8]。此外，主动免疫治疗还可以下调Thl 型细胞因子，上调Th2 型细胞因子，促使Thl 型细胞因子向Th2 型细胞因子转换，继而抑制Th1 型因子介导免疫应答，并保护胚胎及滋养细胞，利于维持妊娠[9]。另有研究发现，主动免疫治疗后患者体内巨噬细胞集落因子（granulocyte/macmphage colony—stimulating factor, GM—CSF）和白细胞介素-10水平升高，从而更进一步诱发母体对胚胎的免疫耐受状态[10]。但关于主动免疫的作用机制至今尚未完全清楚，国内外对于主动免疫治疗RSA 再次妊娠成功率的报道也不一，故该项研究已成为妇产科学的研究热点和难题[11]。本研究直接比较三组接受主动免疫治疗不同疗程的临床妊娠率，以期证实其临床有效性，研究表明A 组妊娠率明显低于BC 两组，其中C 组妊娠率略高于B 组，但两组间并无显著差异。提示主动免疫治疗可有效力高妊娠率，但妊娠前免疫治疗次数对妊娠结局影响不明显。而封闭抗体中CD3 可反映细胞免疫功能状态，CD4 是免疫反应重要的调控中枢细胞，CD8 则代表免疫反映直接杀伤性细胞，三者是临床中检测机体免疫功能强弱的重要指标，偏低时代表人体免疫力过低，为负值时提示封闭性抗体缺乏，自然流产风险高。经研究可见，BC 两组经治疗后各抗体水平均有明显提升，提示主动免疫治疗可有效提高母体封闭抗体水平，预防流产并提高妊娠率。但两组间进行比较各封闭抗体间亦无显著差异，可能与主动免疫治疗作用快、时效短有关。王燕[12]等研究显示HLA 抗体缺乏与RSA 的发生有关，但经免疫治疗后HLA 抗体产生与否与妊娠结局之间无相关性，亦表示其可能与免疫反应性强，发生快、持续时间短有关。分析治疗整体效果，可见主动免疫治疗能有效提高封闭抗体水平及临床妊娠率，且该法操作相对简单，是复发性流产患者可选治疗方案之一。但主动免疫治疗时应保障输血安全，确定供体无HIV、肝炎等可通过血液传播类疾病，并密切关注输血过敏反应，及时施以救助，同时视情况对免疫反应低下者增加治疗次数，加强治疗效果[13]。

综上所述，淋巴细胞主动免疫治疗可成为临床治疗不明原因RSA 的一种有效治疗途径。再次妊娠前行淋巴细胞免疫治疗2 次与再次妊娠前行淋巴细胞免疫治疗4 次可取得相同的临床妊娠率，但由于不明原因RSA 的免疫机制复杂，该治疗有效性的具体作用机制有待于进一步的研究。