肾结节病致急性肾损伤一例及文献复习

1 一般资料

患者，男，47岁，汉族，河北农民。主因夜尿增多3个月，发现肾功能异常1周于2018年10月21日11：08入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现夜尿增多，每天晚上排尿2～3次，约1 000 mL/夜，未在意，未行诊治。10月14日因患“肺炎”至当地医院就诊，查“血肌酐600 μmol/L”，诊断：“肾功能不全”，经“对症、抗炎”等治疗(具体不详)后病情未见好转而转到我院。查：血红蛋白110 g/L，红细胞计数3.58×10

/L，白细胞计数5.51×10

/L，中性粒细胞67.4%，血小板172×10

/L；ANA：抗核抗体；抗ds-DNA：抗双链脱氧核糖核酸抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱阴性，免疫固定电泳未见单克隆条带。尿常规：蛋白(＋)，潜血(＋)，红细胞1个/μL；大便常规＋OB：阴性；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征等传染病相关指标均为阴性。结核菌素试验：阴性；免疫球蛋白：IgG 1 860.00 mg/dL；IgG 亚类：IgG1 1 240 mg/dL，IgG2 235 mg/dL，IgG3 154 mg/dL，IgG4 24.6 mg/dL；血生化：谷丙转氨酶8.6 IU/L，白蛋白40.6 g/L，球蛋白34.5 g/L，白蛋白/球蛋白比值为1.2，血糖5.21 mmol/L，血尿素21.6 mmol/L，血肌酐(Scr)722 μmol/L，尿酸395 μmol/L，钙3.66 mmol/L，磷1.90 mmol/L。胸片示：两肺中下野大片磨玻璃影，考虑肺炎、肺水肿可能。腹部彩超：双肾实质回声稍增强，结构欠清晰，肝胆胰脾未见异常。心脏彩超：各腔室大小正常，左心舒张功能减低，收缩功能正常。X线片：头颅、骨盆骨质未见异常。2018年10月24日行肾活检，肾病理诊断结果，光镜示：43个肾小球，1个缺血硬化，其余肾小球系膜细胞及基质局灶节段性轻度增生，基底膜空泡变性，肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，多灶状刷毛缘脱落，大片状萎缩，肾间质弥漫单核淋巴细胞浸润伴轻度纤维化，可见多个肉芽肿样结构形成，小动脉管壁增厚；免疫荧光示：IgG(－)、IgA(－)、IgM(－)、C

(－)、C

(－)、C

(－)、FRA(－)、HbsAg(－)；病理诊断：结节病肾损害-亚急性间质性肾炎，见图1～4。2018年11月2日行骨髓穿刺术，骨髓细胞学检查报告：造血良好，少数粒细胞浆内颗粒增粗及单核细胞增生，继发性改变可能，建议结合临床。患者骨髓细胞学不符合多发性骨髓瘤。诊断为：①急性肾 损 伤 (acute kidney injury，AKI)。②肾 结 节 病(renal sarcoidosis，RS)。③高钙血症。④肺炎。给予甲泼尼龙40 mg/d、降肌酐(肾衰宁片、包醛氧淀粉胶囊)、保护肾功能(金水宝片)、活血抗凝(脉血康胶囊)、抗炎等治疗后尿量增多、血肌酐进行性下降，其中糖皮质激素用法是：甲泼尼龙40 mg/d静滴10 d后改为醋酸泼尼松片50 mg 口服甲泼尼龙40 mg/d，服用45 d后开始减量，每2周减5 mg，减至15 mg，口服1次/d后每2周减2.5 mg，减至维持剂量5 mg/d持续9个月。随访结果见表1。肾活检病理为结节病肾损害-亚急性间质性肾炎，见图1～4。

2 讨论

结节病是一种以非干酪性肉芽肿为特征的慢性多系统受累疾病，原因未明，目前认为，感染、免疫、遗传等多种因素都可能参与其发病机制

。发病年龄高峰为青年期(20～29岁)及中年期(＞40岁)，女性略多于男性。肺部受累最为常见(＞90%)；可累及皮肤、胃肠道、肝脾、心血管、眼、神经系统、内分泌与生殖系统、外分泌腺等多个组织或系统，而肾损伤较为少见(1%～20%)

。

结节病肾病患者临床表现主要为高钙尿症(40%～61%)

或高钙血症(10%～17%)，发病机制为肉芽肿与激活的巨噬细胞可合成1-α羟化酶，加快1，25-二羟维生素D

的合成，反馈性降低甲状旁腺激素水平，使钙负荷增加，间接引起高钙血症、尿钙增加

。临床表现为蛋白尿、镜下血尿、无菌性白细胞尿、梗阻性肾病，出现急、慢性肾功能衰竭，甚至进展至终末期肾病。结节病肾损害的典型病理特点是：光镜可见间质大量多核巨细胞形成的非干酪样肉芽肿和间质纤维化、肾小管萎缩，可以见到间质钙质沉着，免疫荧光及电镜提示无免疫复合物沉积

，可见高钙所致的肾小管损伤，同时也可并发各种肾小球疾病，可表现膜性肾病、IgA肾病等。本例结节病肾损伤患者累及肺部与肾脏，临床表现为肺炎、肺水肿与AKI，肾穿刺活组织检查病理结果确诊为以非干酪性肉芽肿样病变为主的RS和亚急性间质性肾炎。

综合营养状态指数 TLI（∑）计算如下：TLI（∑）=∑Wj·TLI（j），采用叶绿素 a（Chla）、总磷（TP）、总氮（TN）、高锰酸盐指数（CODMn）、透明度（SD）作为水体综合营养状态评价指标，式中TLI（j）为第j种参数的营养状态指数，Wj为第j种参数的营养状态指数的相关权重，m为评价参数的个数[6]。

系统的传递函数是由拉氏变换法得到控制系统在复数域中的数学模型，是经典控制理论的重要内容[6]。它可以用来研究系统结构改变或参数变化时对系统性能的影响。掌握传递函数的表示方法和求取系统总传递函数是学生学习分析控制系统的第一步。求解系统总传递函数，传统方法是进行结构图的等效变换或利用梅森公式解信号流图。MATLAB软件可以运用简单的函数调用程序进行快速有效的验证求解结果。

我们检索了来自于中国报告的结节病肾功能损害病例，共16例，见表2，其中男11例，女5例，年龄21～70岁，平均年龄(47.75±12.86)岁，从报告资料分析得知，所有患者发病过程中均存在AKI(其中9 例存在慢性肾功能不全的基础上发生AKI)，随访结束时5例肾功能恢复正常，8例肾功能明显改善，3例因误诊、未使用激素正规治疗，最后转为终未期肾病，需要透析维持治疗。从病史看，肾功能未恢复者均存在就诊较晚、治疗不及时或者误治现象。其中8例就诊时已存在慢性肾功能不全；最终发展到终末期肾病的3例患者(分别为病例1、病例3、病例15)，确认时间分别为11年、8年及1年11月；病例15曾误诊为肾结核，经抗结核治疗1年4个月，3次肾穿后才确诊。我们认为如果早诊断、早治疗，结节病导致的AKI，预后是良好的，即使出现慢性肾功能不全，通过积极治疗，肾功能都能有所改善。Mah vas等

报道了47例伴有肾功能损伤的结节病患者资料，其中37例(79%)为肉芽肿间质性肾炎。最为典型的病理表现是以非干酪性肉芽肿样为特征的肾小管间质病变。MCCOY等

报道了6例结节病性肾小球肾炎，其中5例患者有肾病综合征表现，病理学表现为膜性肾病或局灶性肾小球硬化，3例最终发展为尿毒症。因结节病肾脏受累的形式有高钙性肾病、肉芽肿间质性肾炎、肾小管功能障碍、肾小球肾炎等，从检索到的中国报告病例中得知：起病特点为血肌酐升高、少量蛋白尿，伴高钙血症、高尿钙及免疫球蛋白IgG高，因此结节病导致急性肾损害的病理生理学基础极有可能是肉芽肿间质性肾炎、肾小管功能障碍、高钙性肾病所致。

3 结论

我们认为RS并发AKI的治疗应该包括免疫抑制治疗及AKI相关治疗。免疫抑制治疗可选用糖皮质激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、咪唑立宾等。糖皮质激素是该病的首选治疗药物，有利于控制肉芽肿性间质性肾炎及改善肾功能，能减少蛋白尿，同时能降低结节病导致的其他器官损害，降低免疫球蛋白IgG。另外糖皮质激素治疗可降低1，25- 二羟维生素D

水平

，抑制肠道对钙的吸收和肾小管对钙的重吸收，从而降低血钙、尿钙水平。我们建议糖皮质激素用量为0.5～0.75 mg/(kg·d)，治疗6～12周，随后缓慢减至维持剂量5～10 mg/d，并至少持续9～12个月。部分患者需要长期低剂量糖皮质激素维持治疗。糖皮质激素抵抗的患者可考虑加用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、咪唑立宾等免疫抑制剂

。近年亦有使用抗肿瘤坏死因子单克隆抗体(英夫利西单抗)治疗结节病的报道

。对于该病并发AKI，同时还需要保护肾功能、维持心血管系统及内环境的稳定，AKI 3期者可能需要短期血透治疗支持，首选间断血液透析治疗；如进展至CKD 5期，需长期血透维持或肾移植。

综上所述，结节病并发AKI较罕见，其发病机制、临床表现多样，容易误诊，早期诊断、及时加用糖皮质激素为主的免疫抑制治疗对改善预后极为关键，大多预后良好。

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