小组模式作业治疗对伴有情绪障碍脑卒中患者的康复疗效观察

脑卒中后情绪障碍较为常见，据国内、外文献统计报道，脑卒中后30%～50%的患者伴有情绪障碍

，表现为抑郁、焦虑、易激惹、消极被动等，患者康复训练的主动性差，不能有效实施康复治疗计划，最终影响康复疗效。传统康复作业治疗由治疗师和患者一对一完成，在此模式下长期训练导致患者主动性不强，训练项目单调枯燥，趣味性差且过分依赖治疗师，康复疗效不尽如人意。本研究将患者按Brunnstrom分期随机分成若干小组，每个小组3～5人，以小组形式进行康复作业治疗，与常规一对一作业治疗进行比较，现将研究结果报告如下，供同行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年5月天津北大医疗海洋石油医院收治的脑卒中患者72例，按随机数字表分为研究组(给予小组作业治疗，

＝36)和对照组(给予常规作业治疗，

＝36)。研究组男22例，女14例；年龄56～73岁，平均年龄(63.6±3.8)岁；病程6～10周，平均病程(7.8±1.6)周；卒中类型：脑出血13例，脑梗死23例；偏瘫侧别：左侧16例，右侧20例；发病类型：首发29例，再发7例。对照组男21例，女15例；年龄55～72岁，平均年龄(62.2±4.7)岁；病程6 ～12 周，平均病程(8.6±1.7)周；卒中类型：脑出血11例，脑梗死25例；偏瘫侧别：左侧17例，右侧19例；发病类型：首发27例，再发9例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(

＞0.05)。

分别提取真菌、放线菌基因组DNA，真菌通用引物为ITS1（5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’）和ITS4（5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’），放线菌特异性引物S-C-Act-235-a-S-20（5’-CGCGGCC- TATCAGCTTGTTG-3’）和S-C-Act-878-a-A-19（5’- CCGTACTCCCCAGGCGGGG-3’），将真菌菌株基因序列以及放线菌基因序列进行PCR电泳及测序，将真菌、放线菌测序结果分别与GenBank中己知菌株相应序列比对。

1.2 选取标准 纳入标准：参照《中国脑血管病一级预防指南2019》中关于脑梗死和脑出血的诊断标准

，经CT或MRI证实的脑卒中患者；年龄＜75 岁；病程在6 个月以内；HAMA总分≥14 分或HAMD总分≥20分；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：意识障碍或认知功能障碍者；短暂性脑缺血发作者；病情不稳定且并发昏迷、脑疝、心肌梗死或合并重度肝肾功能障碍、感染、血压及血糖控制不稳定等患者；有重度失语症及构音障碍患者；严重精神障碍者。

1.3 治疗方法 两组患者均进行常规运动治疗，包括良肢位摆放、Bobath训练、PNF训练、运动控制训练、平衡及步态功能训练等；醒脑开窍针灸治疗及电、光、超声波等物理因子治疗

。上述治疗1次/d，5 d/周，共持续4周。

相关研究指出

，消极的负性情绪不仅对疾病恢复不利，而且会导致其他疾病的产生，影响康复训练，降低生活质量，而积极的正性情绪可明显促进疾病恢复，提高康复疗效。这也是本研究把脑卒中后情绪障碍患者作为研究对象的主要原因。对于脑卒中后情绪障碍干预研究较多，音乐疗法、心理社交干预、焦点解决模式等有较好的疗效

。小组团体治疗模式治疗在康复治疗中的应用疗效确切，对脑卒中等患者肢体功能、言语功能、认知功能以及精神心理的影响研究均有报道

。结合文献，本研究以脑卒中后情绪障碍患者作为研究对象，以小组作业治疗方式为主要康复手段，观察改善情绪认知功能、恢复肢体功能以及提高日常生活能力方面的疗效。

治疗前两组患者HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI评分组间差异均无统计学意义(

＞0.05)；经治疗4周后，两组患者上述评分较治疗前均明显改善(

＜0.05)，且 研 究 组HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI 评分改善幅度较对照组更为显著，差异均具有统计学意义(

＜0.05)，经过重复测量方差分析，研究组和干预时间点没有交互作用(

＞0.05)，见表1～2。

1.4 疗效评定标准 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA) 和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24项版评定患者焦虑抑郁状况，HAMA总分≥14分，肯定有焦虑，分值越高焦虑越严重

；HAMD总分≥20分，肯定有抑郁，分值越高抑郁越严重

。采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评定患者认知功能，总分为30 分，26 分以上为正常，分值越高认知功能越好

。采用简化的Fugl-Meyer 运动功能量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)评定患者运动功能，总分为100分，分值越高运动功能越好

。采用改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI) 评定患者日常生活活动能力，总分为100分，分值越高日常生活活动能力越好

。FMA、MBI、MoCA量表由同一名康复治疗师评定，HAMD、HAMA由同两名心理治疗师共同评定，分别于入院时、治疗4周后完成。

根据一般对满意程度的评价标准，将客户满意程度分为五个等级：很不满意(v1)、不满意(v2)、一般(v3)、满意(v4)、很满意(v5)，则有评语集V={v1,v2,v3,v4,v5}。

1.2.1 引物设计与限制性内切酶选择 引物设计见表1。根据NCBI中gene数据库提供的人LncRNA-GHET1(NR－130107.1)的序列，应用 oligo6软件查找基因中存在的酶切位点，结合pcDNA3.1(－)上的酶切位点，选择限制性内切酶XHoⅠ与BamHⅠ。

2 结果

1.3.2 小组作业治疗 研究组按Brunnstrom分期随机分为若干小组，每组4人，治疗师先向患者介绍小组作业治疗特点及流程，使每位患者均能理解并取得配合；首日开始治疗时每组成员作自我介绍包括姓名、爱好、所患疾病等情况，以及对参加本次作业活动的期望和自己所要达到的目标等，并制定小组规则。每个小组由一名患者担任组长，采取轮流制，一周一换，根据患者每天作业活动完成的质量、数量、所用时间以及留给患者自己的作业完成情况计分，每天满分4分，每周累积统计一次并排出名次，最后给予一定形式的表扬和鼓励。小组作业治疗的流程有：①根据小组分组及患者Brunnstrom分期情况，制定合适的作业活动处方和计划，比如移动跳棋、滚筒、插花、插木钉、拼图、磨砂板、图画涂色、书法等训练，并指导进餐、用厕、穿脱衣物等日常生活活动训练。在进行小组作业活动时，治疗师先向患者讲解本次作业活动的意义，并亲自示范正确动作，说明动作要领和注意事项，然后患者独自完成与自己对应的作业活动项目，治疗师在旁观察每位患者动作完成情况。期间治疗师分别记录每位患者每项作业活动所用时间并适时提醒、指导、鼓励。小组作业治疗结束时，小组成员都要提出当日训练过程中遇到的问题，就本次训练心得进行简要总结。②当日训练结束后布置需在病区内完成的小组作业活动任务，训练时间约30 min，创建小组作业治疗微信群，各组长负责协调安排训练时间并记录组内成员的康复训练情况，在训练过程有任何问题均可由陪护协助发送至微信群中互相交流，次日治疗师视患者情况改变或增减作业活动。③每周组织一次由康复医、技、护共同参加的康复训练交流会，鼓励患者发表意见，内容为患者对小组作业治疗的认可度，疗效评价以及对在康复治疗周期中的问题进行沟通，医技护分别从各自层面做出讲解或解决，每周邀请一名即将出院患者分享自己的经验和体会。

3 讨论

在社会心理因素方面，脑卒中患者由于肢体功能障碍导致日常生活能力受限以及社会功能缺失，产生巨大的心理负担；脑卒中后康复时间漫长，对患者的耐心和信心也是极大的挑战和考验，容易产生焦虑、抑郁、绝望、恐惧等负性情绪，影响康复治疗；大部分患者由于护工或保姆照顾，缺少家庭关爱以及情感支持，突出问题表现在情绪异常、感觉被冷落、被遗弃等。生物医学因素方面，大脑额叶、海马、丘脑和边缘系统均是涉及情绪管理的重要组织结构，相关脑组织的病变损伤亦会导致情绪障碍。

1.3.1 常规作业治疗 对照组采用常规一对一作业治疗，即按照康复处方在规定的时间内由治疗师一对一指导进行各个作业项目的康复训练。

本次计算采用表2中的6种方案，垂直防渗墙深度由150 m减小到110 m。主要计算内容有通过坝体和坝基的单宽总渗流量和主防渗墙的最大渗透比降。

研究结果显示，经过4周的住院康复治疗，两组患者在情绪、认知、运动功能以及日常生活活动能力方面均有所改善，且小组作业治疗组改善程度显著优于常规作业治疗组。其改善机制可能为：①在小组作业治疗过程中，同组患者间相互交流，加强对疾病的认识，减轻疾病带来的压力，有助于积极参与到康复治疗中。②小组各成员间有交流、有支持、有竞争、有反馈，使患者能够随时意识到自身功能改善，更加积极努力完成康复治疗，有效运用了行为治疗中阳性强化技术。③小组作业治疗作为小团体模式具有一定的社会性，为了共同的康复目标，患者作为个体参与到小组训练中，提供更多的人际互动的机会，增加他人对自身的接纳程度，形成良好的训练氛围，提高康复治疗的依从性和积极性，作业活动的完成质量得到保证，康复效果明显提高。

本研究中是以治疗师为引导，根据患者肢体Brunnstrom功能分期进行分组，采用小组作业治疗模式来探讨患者的康复疗效，今后也可以将此种模式应用于脑卒中后失语、构音障碍等方面的康复，分析不同的康复模式对治疗效果的影响，为我们以后的课题研究提供了思路和方向。

综上所述，本研究中小组作业组与常规作业组的康复作业治疗内容不变，只是形式的改变，没有增加患者的康复成本和费用，而在一定程度上还节约了治疗师人力成本；与常规一对一康复作业治疗相比，小组作业治疗模式在改善脑卒中患者情绪及认知状态，提高运动功能及日常生活能力方面更有优越性，该治疗模式值得在临床康复中推广应用。

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