经腹超声和经阴道超声诊断血管前置的应用价值

董 健，张袁祥，徐四娟，谷冰雨，叶彩宏

(1.皖南医学院第一附属医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002)

血管前置是指因绒毛异常发育导致裸露的胎儿血管走行于宫颈内口前方或附近的胎膜间，并固定出现在胎儿先露部前方的一种产科罕见疾病[1-2]，大部分伴随着胎盘异常出现，如前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘等。研究[3-4]显示血管前置的发病率为0.05%～0.08%，前置的血管极易受损，如漏诊，在自然分娩时将严重危及孕产妇和胎儿的生命[5]。由于血管前置缺乏特异的临床表现，确诊检查受制于孕周、胎位、羊水、多胎妊娠等因素；部分超声科医师侧重于对胎盘、脐带插入点等异常情况的排查，忽视宫颈内口前方情况，容易造成误诊、漏诊。本研究探讨经腹超声(transabdominal ultrasound,TAS)和经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVS)诊断血管前置及其危险因素的应用价值，并进一步分析误诊原因，为提高产前超声诊断血管前置的准确度提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2017年1月～2020年5月弋矶山医院临床诊断疑似血管前置的50例患者，年龄21～44岁，孕周18～39周；初产妇23例，经产妇27例。检查前所有孕产妇均已知晓相关检查事宜并自愿签署知情同意书。

1.2 检查方法 使用Philips EPIQ7、GE Voluson E8超声诊断仪对临床疑似血管前置患者进行产前检查。其中TAS的探头频率设定为2.0～5.0 MHz、TVS的探头频率设定为5.0～9.0 MHz。检查前嘱受检者平卧于检查床上，充分裸露腹部。按产前超声检查指南[6]对胎儿各系统进行逐项排查，仔细观察胎儿颅脑、颜面部、脊柱、心血管、两肺、胃、肝胆、双肾、膀胱、腹壁及四肢发育情况；胎儿附属物的检查包括脐血管、胎盘、羊水等，孕妇的检查包括子宫壁、宫颈内口等。重点检查宫颈内口前方情况，尤其是合并有胎盘形态、胎盘位置异常的患者。作为血管前置诊断常规检查，在孕妇情况允许并征得其同意的情况下均联合TVS检查。

1.3 诊断标准 血管前置的诊断以产后胎盘大体检查结果为“金标准”。产前超声显示在宫颈内口前方或附近发现走行近乎平直且位置较为固定的异常血管，该血管血流频谱表现同胎儿脐血管。研究表明血管前置按胎盘形态及前置的血管走行可分为3种类型[7-9](见图1)：Ⅰ型为单叶胎盘(如球拍状胎盘、帆状胎盘等)发生的血管前置，脐带在胎盘的边缘部位出入且横经宫颈内口前方；Ⅱ型为多叶胎盘(如副胎盘、叶状胎盘等)间无实质部分相接，代以平直的血管相连，而该血管异常走行并横跨宫颈内口；Ⅲ型为胎盘脐带插入点正常，但有胎盘子面分支血管呈回旋镖样出入胎盘并异常横经于宫颈内口前方。

图1 血管前置分型图(白色箭头表示前置的胎儿血管)

胎盘位置异常的诊断以手术结果为“金标准”，按胎盘边缘与宫颈内口关系区分胎盘位置状态[10]，如胎盘边缘距宫颈内口不足2 cm时为胎盘低置状态；胎盘边缘达宫颈内口、部分覆盖宫颈内口、完全覆盖宫颈内口时为胎盘前置状态。在显示胎盘边缘与宫颈内口关系的基础上,产前超声也可以诊断胎盘位置异常。

2 结果

2.1 临床随访结果 临床诊断疑似血管前置的50例患者均行剖宫产术，经手术证实最终确诊血管前置患者30例。其中胎盘形态异常28例(球拍状胎盘8例、帆状胎盘15例、分叶状胎盘2例、副胎盘3例)，胎盘形态正常2例；胎盘位置异常25例(胎盘低置状态7例、胎盘前置状态18例),胎盘位置正常5例。术后产妇与新生儿均情况良好。

2.2 血管前置的产前超声声像图表现 产前超声检查可见23例Ⅰ型患者胎盘呈单叶(球拍状胎盘、帆状胎盘)，脐带插入点在胎盘边缘胎膜下方，声像图可见宫颈内口前方异常的血管走行，且频谱表现与胎儿脐血管一致，术后胎盘大体检查可见胎盘呈球拍状或帆状，胎膜下有裸露的粗大脐血管进出；5例Ⅱ型患者胎盘为分叶胎盘或副胎盘，声像图显示存在两个及以上的胎盘分立宫壁不同位置或胎盘呈分叶状，主副胎盘间连接有粗大血管且横过宫颈内口或连接分叶边缘部位的血管走行于宫颈内口前方，该异常血管频谱表现与胎儿脐血管一致，术后胎盘大体检查可见胎盘呈分叶状或主副胎盘分立，分叶间或主副胎盘间连接有未经华通胶包裹的大血管；2例Ⅲ型患者胎盘为单叶，声像图显示胎盘脐带插入点无异常，宫颈内口前方出现异常血管走行，且该异常走行血管频谱表现同胎儿脐血管，术后胎盘大体检查显示胎盘脐带正常插入，但在胎盘边缘叶胎膜下发现有异常回旋出入的粗大分支血管。部分血管前置患者声像图见图2、3。

患者30岁，孕30+周，白色箭头示前置的血管，FL胎盘，CX宫颈。A.CDFI示宫颈内口前方走行平直的血管；B.TVS示该血管血流频谱同脐血管；C.胎盘大体见胎盘边缘胎膜内缺少螺旋结构的粗大血管。

2.3 TAS、TVS两种方法诊断血管前置的比较 TAS诊断血管前置的符合率64.0%、灵敏度70.0%、特异度55.0%；TVS诊断血管前置的符合率92.0%、灵敏度93.3%、特异度90.0%。TVS诊断血管前置的符合率、灵敏度、特异度均高于TAS，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 TAS、TVS检查血管前置与金标准对比

2.4 TAS、TVS两种方法检查胎盘位置异常的比较 TAS诊断胎盘位置异常的符合率70.0%、灵敏度71.4%、特异度62.5%；TVS诊断胎盘位置异常的符合率88.0%、灵敏度90.5%、特异度75.0%。TVS诊断胎盘位置异常的符合率、灵敏度均高于TAS，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组检查方法在特异度上差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

患者36岁，孕27+周，白色箭头示前置的血管，FL胎盘，BL膀胱，CX宫颈。A.二维超声显示存在主副胎盘，并在宫颈内口前方探测到管状回声；B.彩色多普勒超声示管状回声为主副胎盘间的连接血管。

表2 TAS、TVS检查胎盘位置异常与金标准对比

3 讨论

血管前置是一种罕见的妊娠并发症，相关研究表明[11-12]，血管前置主要与绒毛发育异常有关，且辅助生殖技术受孕、孕早期脐带在子宫下段1/3处插入、妊娠中期前置胎盘、副胎盘、帆状胎盘等均为其重要危险因素，83%的患者常合并一个或多个危险因素。因前置的胎儿血管缺少华通胶的包裹，且位于胎先露前方，自然分娩时极易受到压迫导致胎儿宫内窘迫或破膜时损伤、破裂造成大出血，严重时可造成孕产妇及胎儿死亡。因此，血管前置的早期诊断与及时干预可以有效避免不良妊娠结局，更好地保护孕产妇及胎儿的生命健康。

超声因其便利、无创、无辐射等特点而被广泛应用于产科检查。产前超声诊断血管前置时应注意：①宫颈内口2 cm范围内有无异常血管；②该异常血管的血流频谱表现是否与脐血管一致。Ruiter等的研究[13]表明，血管前置的产前超声诊断应关注胎盘形态、位置的异常，尤其是帆状胎盘、副胎盘、胎盘前置等情况。本研究最终确诊病例中合并胎盘形态异常28例，合并胎盘位置异常25例，血管前置高危因素发生情况与研究报道基本一致[14-15]。因此，为避免误诊、漏诊，应着重观察宫颈内口前方异常血管情况。

TAS扫查范围大，可观察胎儿及其附属物的情况，但结果易受孕周、腹壁脂肪层厚度影响；TVS虽能清晰显示宫颈内口，但扫查范围较小且不能用于检查阴道感染、流血的孕妇。本研究显示TVS诊断血管前置的符合率、灵敏度、特异度均高于TAS(P<0.05)，即TVS诊断血管前置优于TAS。及时准确地判定高危因素对诊断血管前置具有重要临床意义[12]，故本研究同时比较了TVS与TAS对胎盘位置异常的诊断价值，结果显示TVS诊断胎盘位置异常的符合率、灵敏度均高于TAS(P<0.05)，而两种检查方法在特异度上差异无统计学意义(P>0.05)，TVS诊断胎盘位置异常方面亦优于TAS。由于目前产前超声诊断仅仅依靠检查胎盘形态、位置异常等仍不足以完全排除血管前置，新分型(Ⅲ型)的加入更要求明确宫颈内口前方有无异常前置的胎儿血管。因此，产前超声诊断血管前置的重点应是判定宫颈内口前方或附近有无异常的胎儿血管，即使在胎盘形态、位置均正常时，仍应重视宫颈内口的检查，本研究结果与相关研究结论一致[16]。在实际临床工作中，由于疤痕子宫及子宫肌瘤等可导致TAS无法清晰显示宫颈内口，因此结合TVS可以明确宫颈内口情况，提高血管前置的诊断符合率。此外，血管前置还应与产妇宫颈静脉曲张、脐先露、羊膜囊外积血、胎儿运动造成的局部羊水流动等情况相鉴别[11]。

综上所述，产前超声诊断血管前置具有重要临床应用价值，宫颈内口的检查是血管前置诊断的关键。超声医师应视受检者具体情况合理利用TAS、TVS来提高血管前置的诊断准确度。