神经危重患者机械通气撤机困难及延迟撤机因素分析

王 奎，汤 云，于 涛，汪桂亮，范 桢，窦云有，姜梦柯

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科ICU，安徽 芜湖 241001)

神经危重患者常由于神经中枢病变导致呼吸驱动能力下降而引发中枢性呼吸衰竭。机械通气是救治此类患者重要的生命支持手段，但也会产生一定的并发症如呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)[1]、呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VILI)[2]等。因此，当患者病情稳定后应尽早启动撤机。虽然研究表明70%的机械通气患者能够达到简单撤机，但是仍有15%的患者存在困难撤机以及15%的患者存在延迟撤机[3]。因此，本研究分析影响神经危重患者的撤机因素，旨为该类患者的撤机提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取2019年12月～2020年10月入住弋矶山医院神经外科行有创机械通气的神经危重患者共100例。

1.1.2 纳入标准 ①手术后入住神经外科ICU患者；②经头颅CT检查证实以原发性颅脑疾病为主要诊断并且首次发病；③需要进行有创机械通气的患者；④患者家属签署机械通气知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①行有创机械通气的主要原因非原发性颅脑疾病所致；②入院时即存在严重多器官功能衰竭；③双瞳孔散大固定，无任何光反射。

1.2 研究方法

1.2.1 撤机分组及方法 根据2007年欧洲呼吸学会共识[4]将撤机患者分为简单撤机组、困难撤机组、延迟撤机组，并按照其标准[4]进行撤机。

1.2.2 观察指标 ①入院基础资料；②入院72 h内的脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、入院时格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)评分；③撤机前24 h内咳痰能力(强：吸痰时患者能够自行将痰咳至人工气道开口处；弱：吸痰时患者无咳嗽反射或虽有咳嗽反射，但是无法将痰液咳至人工气道开口处)、吸痰频次(低：间隔时间≥2 h；中：间隔时间为1～2 h；高：间隔时间<1 h)、肺部感染控制状况(良好：指撤机前24 h内肺部CT显示双肺无炎症进展或炎症明显吸收好转；不佳：指撤机前24 h内肺部CT显示双肺有新的炎性渗出)、肌力分级、动脉血气、血红蛋白(Hb)、生化指标、撤机时的浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index,RSBI)；④ 3组患者的临床结果。

2 结果

2.1 3组患者基础资料比较 3组撤机患者基础资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者基础资料比较[n(%)，M(P25,P75)]

2.2 3组患者临床资料及动脉血气比较 3组患者在BNP、Hb、白蛋白、K+、动脉血气分析方面差异均无统计学意义(P>0.05)。在撤机前24 h内困难撤机及延迟撤机组中咳痰能力弱、肺部感染控制不佳及中高吸痰频率的患者占比均高于简单撤机组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者在肌力分布、入院时的GCS评分、尿素氮(BUN)、Na+以及在撤机时的RSBI上差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2 3组患者临床资料比较[n(%)，M(P25,P75)]

2.3 困难及延迟撤机影响因素的Logistic回归分析 根据单因素分析结果，按照P<0.10的标准共有10个指标纳入有序Logistic回归模型。结果显示，RSBI增高(OR=1.036，95%CI：1.005～1.068)是困难及延迟撤机的危险因素(P<0.05)，咳痰能力强(OR=0.247，95%CI：0.077～0.795)、肺部感染控制良好(OR=0.202，95%CI：0.063～0.650)、无呼吸系统基础病(OR=0.219，95%CI：0.051～0.935)是困难及延迟撤机的保护因素(P<0.05)，见表4。

表3 3组患者动脉血气比较

表4 困难及延迟撤机影响因素的Logistic回归分析

2.4 3组患者临床结果比较 延迟撤机组的28 d病死率高于简单撤机组(P<0.05)，而简单撤机组和困难撤机组间差异无统计学意义(P>0.05)。在28 d的生存时间上延迟撤机组短于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。延迟撤机组与困难撤机组的气管切开率高于简单撤机组，ICU住院日、总机械通气时间均长于简单撤机组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 3组患者临床结果比较

3 讨论

神经危重患者由于神经中枢病变的复杂性和特殊性，往往在临床实际撤机过程中有一定的挑战性。本研究中简单撤机组患者占51%；困难撤机组患者占26%；延迟撤机组患者占23%，与Jeong等[5]的报道基本一致。

RSBI是呼吸频率与潮气量的比值(f/Vt),最早由Yang等[6]提出用于预测撤机的指标并以105为判断标准，该指标可较好地反映患者在撤机过程中呼吸力量与负荷的关系。但是，由于研究人群及撤机方法的不同，目前对于RSBI的临床阈值尚缺乏统一的标准。龙玲等[7]一项研究中发现预测成功撤机拔管的RSBI阈值为53.3，并且其敏感性和准确性均高于膈肌变异率。本研究也显示RSBI是该类患者撤机的独立危险因素(OR=1.036，P=0.024)，说明RSBI虽然预测撤机的临床阈值不稳定，但是由于其良好的敏感性和准确性，并且测量简单无需患者配合，因而用于此类患者撤机前的动态评价具有一定的参考意义。

本研究还显示咳痰能力、肺部感染控制状况、患有呼吸系统基础疾病，均是困难及延迟撤机的独立影响因素，与Godet等[8]和Hfc等[9]的研究结论一致。提示该类患者在机械通气过程中要尽量保护患者自主咳痰能力，避免过度镇静，尽量减少神经肌肉阻滞剂和镇静药物的使用。根据痰培养结果选择合适的抗生素积极控制肺部感染，预防和治疗基础呼吸系统疾病。临床结果发现延迟撤机组患者的28 d生存率低于简单撤机组，但是简单撤机组和困难撤机组的生存率差异无统计学意义，这与Sellares等[10]研究中观察的90天生存率基本一致，说明延迟撤机增加了患者的病死率并且缩短了生存时间。

本研究存在一定的局限性，在单因素分析中具有统计学意义的一些因素，在多因素分析中并没有被显现，这可能是由于样本量限制和多种因素混杂所致，在今后的研究中可进一步扩大样本含量。

综上所述，RSBI、咳痰能力、肺部感染控制状况、患有呼吸系统基础疾病是影响该类患者出现困难撤机和延迟撤机的关键独立危险因素。在原发神经中枢疾病控制的基础上应积极训练患者的呼吸功能，提升患者的咳痰能力，有效控制肺部感染，积极治疗基础呼吸系统疾病，尽量避免患者出现延迟撤机从而提高患者的生存时间，降低病死率。