创伤性胸腰椎椎体轻微骨折的CT征象及漏诊分析

方金平 郑登峰 李冬冬 刘飞斌

胸腰椎（TL）骨折是脊柱创伤中最易受累区域，约占脊柱损伤的90%［1］。CT被推荐为脊柱创伤优先的影像检查方法［2］，但对于无变形或高度轻微丢失的椎体轻微骨折CT漏诊并不少见［3-4］。MR检出率优于CT［4］，但检查时间长、禁忌证多、部分患者不易配合，故临床上不作为脊柱创伤的常规检查［5］。虽然TL椎体轻微骨折多无须手术处理［2］，但单发骨折的早期诊断有助于避免医疗纠纷，而对于已知压缩骨折再检出其他节段椎体轻微骨折可能改变伤残等级，因此提高TL椎体轻微骨折的CT诊断准确率仍具有重要意义。笔者回顾性分析本院CT检查而漏诊的创伤性TL椎体轻微骨折的影像资料，总结其临床特点和CT影像特征，分析漏诊原因，运用MPR等后处理技术提高早期诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2020年12月本院骨科收治的创伤性TL骨折549例（693个病椎）影像资料。纳入标准：①年龄＞16岁；②创伤病史明确，病程≤3天；③X线、CT和（或）MR同时检查，④影像质量优良；⑤无变形或高度轻微丢失的TL椎体骨折，且首次CT检查漏诊。排除标准：病理性骨折（感染、肿瘤、代谢性骨病等），二次骨折。最终纳入63例（73个病椎），男41例，女22例；年龄19～69（40.1±9.8）岁；病程1～3（1.2±0.5）天。车祸伤29例，坠落伤23例，摔伤10例，重物砸伤1例。

1.2 检查方法 X线检查采用联影596iDR摄取胸腰椎正侧位。CT和MR检查均取仰卧位，手上举头先进，检查范围包括全胸椎或腰椎或通过平片定位决定。为减少重复检查，41例行胸腹部CT扫描的同时做胸腰椎靶重建。CT检查采用联影64排uCT760螺旋CT，扫描参数120 KV、220 mAs，准直宽度64×0.6 mm，螺距0.937，骨和软组织算法重建层厚0.625 mm，重叠50%重建，数据由uWS-CT后处理工作站行冠状位和矢状位多平面重组（MPR）及容积再现（VR），轴位和MPR均取无间隔层厚3 mm。MR采用GE Signa 1.5 T超导磁共振扫描仪，8通道脊柱表面线圈，矢状位T1WI、T2WI、STIR及横断面T2WI，层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 200～350 mm，NEX 1～2次。

1.3 影像分析 由从事骨肌影像诊断的两名副主任医师回顾性分析首次CT检查漏诊TL椎体轻微骨折的影像资料，以随访时间＞4周见病椎骨痂形成或MRI显示骨折线（或）伴骨髓水肿作为诊断金标准判断有无骨折，意见不一致者经讨论后取得一致结果。记录骨折的节段、数量、致伤原因及有无并发脊柱其他节段骨折，总结CT影像征象和不同图像后处理方法的检出结果，并对漏诊错误进行分类。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TL椎体轻微骨折的节段分布和同时并发脊柱其他节段骨折情况 73个TL椎体轻微骨折中，胸腰段（T10～L2）47个，占 64.4%，分别为 T10（6个）、T11和L1（各 10 个）、T12（12 个）、L2（9 个）；胸椎（T1～T9）11个，占15.1%，分别为T3、T7、T9（各1个），T8（2个），T5、6（各3个）；腰椎（L3～L5）15个，占20.5%，分别为L3（9个）、L4（5个）、L5（1个）。其中58个（79.5%）并发脊柱其他节段骨折，分别为胸腰段（T10-L2）36个、胸椎（T1-T9）10个、腰椎（L3-L5）12个。

2.2 TL椎体轻微骨折的CT影像特征和不同图像后处理检出情况 73个TL椎体轻微骨折按CT影像特征分为A、B、C三组。A组：病椎上或下终板轻度凹弧变形，伴终板下区条带状高密度影，或同时终板裂纹、椎前缘皱褶、椎内密度增高、椎缘水肿（见图1～3）。B组：病椎前骨皮质膨隆皱褶，或同时低密度线影、椎内密度增高、椎缘水肿（见图4～6）。C组：椎体前上或下缘骨赘裂纹样断裂，伴椎缘水肿。不同图像后处理方法检出结果：轴位、MPR、VR检出分别为43.8%、97.3%、27.9%；轴位+MPR和轴位+MPR+VR检出率一致；MPR与轴位、VR比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

图⑦ CT示T10椎体压缩骨折，L2椎体前下增生骨赘基底部裂隙（箭头）；图⑧-⑨ MR示少许骨髓水肿（箭头），5周复查CT示L2前下部骨痂形成（箭头）

表1 本组TL椎体轻微骨折CT影像特征和不同图像后处理检出情况

2.3 TL椎体轻微骨折漏诊错误分类 为明确创伤史的首次CT检查且技术统一规范、CT表现具有特征性、但难以精准计算既往阅片时间，故本组63例73个病椎按放射诊断错误相关定义分类［6］：排除一致性偏倚、框定偏倚、归因偏倚、锚定偏倚、证实性偏倚、可得性偏倚、检查技术、阅片过早等类型。两名放射科副主任医师对诊断错误分类取得一致性意见，阅片满意错误占24.7%，易忽略的盲区错误占75.3%。

3 讨论

X线检查是脊柱创伤常用的影像学筛查方法，但本组TL病椎均漏诊，这与X线影像解剖结构重叠、易受脊柱侧弯畸形等因素影响相关，从而难以全面评估脊柱骨折，附件骨折和椎体轻微骨折易漏诊［2-4］。64排螺旋CT可任意角度层面三维重建［7］，清晰立体显示脊柱骨质结构，其诊断效能、骨性椎管评价均优于X线，对附件骨折检出率亦优于MR［8-9］。早期文献［10］报道CT漏诊TL骨折与研究者采用4层CT准直层厚2.5 mm采集导致Z轴空间分辨率不足相关。ROZENBERG等［11］采用64排CT评估胸腹部多发伤的同时评价TL骨折，得出结果与常规脊柱CT比较差异无统计学意义。本组41例采用该方案，从而避免重复CT扫描，降低被检者的辐射剂量及额外的医疗费用支出。然而，较多研究认为CT对椎体骨折准确率不及MR［4，12］。但需要注意，CT显示的无压缩和/或分离型脊柱骨折可无骨髓水肿，可致假阴性MRI结果［13］，本组未见该类型骨折。

本组TL椎体轻微骨折64.4%位于胸腰段，这与该节段脊柱解剖结构特殊，外力作用易产生应力集中而发生骨折［14］，故应重点观察。同时，TL椎体轻微骨折中达79.5%并发脊柱其他节段骨折，可能与创伤外力较大，其主要伤椎受力的同时将外力节段性纵向分散，从而导致相邻或跳跃性椎体损伤。文献报道交通伤、坠落伤、重物砸伤等易同时引起脊柱多节段骨折［15］，本组该类型损伤占84.1%。故临床工作中，放射科医师应重视脊柱骨折致伤原因，同时应避免阅片满意的认知偏倚。该错误指医师发现首个异常表现后，会对其他异常征象警觉性下降而导致漏诊，本组该类型错误占24.7%。同时，放射技术人员应当认识到该类型脊柱创伤的特点，加大CT、MR扫描范围，以防病椎因检查视野偏小而遗漏。此漏诊可能影响伤残鉴定等级的划分。我国现有脊柱损伤伤残程度标准［16］中二处椎体压缩骨折可评定为9级，一处骨折压缩程度＞1/3才能评定10级。因此，椎体骨折数量对伤残程度等级评定意义重大。

作者认为，对椎体无明显变形及对椎体轻微骨折CT征象缺乏认识是导致漏诊的主要原因，本组CT影像表现均不典型，即易忽略的盲区，该类型错误占75.3%。因此，按其特征分类分组统计分析，A组主要表现为上或下终板轻度凹弧变形，为垂直应力集中在终板的中央及邻中央部，导致终板下骨质轻微压缩骨折［17］，终板下条带状高密度影实为压缩的骨小梁，椎内密度增高为出血水肿，此征象以MRP重建显示最佳，MR呈典型的低信号伴骨髓水肿。B组主要表现椎前缘膨隆皱褶，如无骨皮质断裂，应注意比较邻近正常椎并调整窗口技术评估有无密度异常增高、骨小梁结构紊乱，轴位观察有无骨折线和椎缘水肿，以轴位+MRP重建显示最佳，这与创伤时人体处于屈曲状态，椎体前部受力扩散不均相关［12］。C组为少见的椎体骨赘骨折，应与椎缘小骨鉴别，后者边缘圆钝毛糙伴骨质硬化，且无椎缘水肿，再结合临床体征易鉴别，以轴位+MRP重建显示最佳。

总之，创伤性TL椎体轻微骨折多为交通伤、坠落伤、重物砸伤所致脊柱多节段骨折的一部分，好发于胸腰段，CT主要表现为终板轻度凹弧变形和椎前缘膨隆皱折或伴条带致密骨折线。放射科医师应熟悉其临床病史和CT影像征象，避免阅片满意的认知偏倚，应用MPR技术可有效提高早期诊断准确率，对于避免医疗纠纷及法医学伤残鉴定均具有重要意义。