心源性休克患者阴离子间隙与死亡率的相关性分析

朱靖帅 刘恩倩 曾春来 韦铁民

心源性休克是临床急危重症，保守治疗下，患者死亡率达70%～80%［1］，血运重建治疗后住院30天死亡率仍有约46%［2］。心源性休克患者死亡率居高不下。因此，早期评估心源性休克患者内环境状况至关重要。阴离子间隙（Ag）是用来评价酸碱平衡的临床指标［3］，能够反映患者机体内环境状况，具有一定预测疾病的死亡率、评估预后的能力。阴离子间隙被证实与较多疾病的死亡率相关［4-8］，但是目前较少有阴离子间隙与心源性休克患者死亡率相关性的研究。因此，本文探讨阴离子间隙与心源性休克患者死亡率的相关性。

1 资料与方法

1.1 数据来源 MIMIC-III V1.4数据库是一个免费开放的、公共资源的重症监护室研究数据库。该数据库的访问得到贝斯以色列女执事医疗中心和麻省理工学院附属机构审查委员会的批准。下载MIMIC-III V1.4数据库，提取出院诊断为心源性休克的患者。纳入标准：①首次入住重症监护室；②诊断为心源性休克的患者（国际疾病分类ICD-9=785.51）。排除标准：①年龄＜16岁；②住院时间＜1天；③有肿瘤（实体瘤、继发肿瘤）；④阴离子间隙数据缺失的患者。共纳入763例患者，其中男316例，女47例；年龄（70.5±14.0）岁。

1.2 方法 收集数据，包括人口学资料（年龄、性别、种族）、合并症（充血性心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、 慢性肺病、糖尿病、高血压、肾功能衰竭、慢性肝病）、生命体征（平均心率、平均动脉压、平均呼吸、平均体温、平均氧分压）、简化急性生理学评分（SAPSⅡ评分）、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、实验室指标［包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、钠离子（Na+）、钾离子（K+），氯离子（Cl-）、碳酸氢盐（HCO3-）、血肌酐、尿素氮、空腹血糖］，有无急性肾损伤，是否进行机械通气，是否使用血管活性药物，是否进行血液净化治疗。实验室数据为患者入院前6 h至入院后24 h的检测最差值。急性肾损伤为入院后48 h发生肾损伤。以患者住院30天全因死亡作为临床终点指标。根据阴离子间隙的临床界值16 mmol/L，将阴离子间隙分作为分类变量分为正常组（AG T1，AG＜16 mmoL/L），轻度升高组（AG T2，16 mmoL/L≤AG＜20 mmoL/L），明显升高组（AG T3，AG ≥ 20 mmoL/L）。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件。正态分布计量资料以（）表示，非正态分布以M（Q1，Q3）表示，计数资料以n（%）表示，组间比较采用单因素方差分析、χ2检验或Kruskal-Wallis检验。通过单因素分析筛选出与住院死亡率相关性因素（P＜0.1）以及参考临床实际意义，纳入到多因素Logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析 见表1。

表1 心源性休克患者基线资料

表1（续）

2.2 阴离子间隙与心源性休克患者住院全因死亡率的相关性分析 见图1，表2～4。

图1 心源性休克患者不同阴离子间隙水平死亡率

表2 心源性休克患者住院全因死亡率的单因素分析

表2（续）

表3 阴离子间隙水平多元Logistic回归分析

表4 阴离子间隙水平（分类变量）多元Logistic回归分析

3 讨论

心源性休克是临床常见的急危重症，病死率高。因此，早期识别高风险患者对于预后的评估和治疗方案的选择至关重要。心源性休克患者会出现内环境的紊乱［9］，而内环境紊乱增加心源性休克患者的死亡率。阴离子间隙是一个可以评估机体内环境，且在临床实践过程中，方便，易得的指标。有学者研究阴离子间隙与主动脉瘤、脓毒血症、冠心病、脑梗死、急性肾损伤，胰岛素抵抗、高血压等关系［10］。研究认为，在20～49岁的成年人中，较高的阴离子间隙水平与较差的心肺适应能力相关［11-12］。BRENNER 等［12］研究认为，升高的阴离子间隙与疾病严重程度的增加有关。但是，目前尚缺乏阴离子间隙与心源性休克患者死亡率的相关性研究。

本研究结果显示，阴离子间隙无论作为分类变量还是连续变量，均与心源性休克患者住院死亡率显著相关。心源性休克患者住院全因死亡率为33.6%。在阴离子间隙升高的患者中，住院全因死亡率达38.3%，阴离子正常的患者中仅有27.5%发生死亡。心源性休克患者的死亡率低于既往研究［13-14］，具体原因尚不清楚。ANURAG等评估773例急性心肌梗死患阴离子间隙与住院转归的相关性，结果显示33%的高阴离子间隙酸中毒患者发生住院死亡，而正常阴离子间隙酸中毒患者的死亡率为8%，多因素分析显示OR=4.2，95% CI：2.3～2.5［15］。研究显示AG水平越高，临床诊断及冠脉造影病变程度越严重［16-17］，基于左室射血分数（LVEF）的心功能分级越差［18］。在校正相关混杂因素后，阴离子间隙越高，死亡风险越大（HR=3.318，95%CI：1.76～2.27，P=0.009），血清阴离子间隙升高是患者发生院内死亡的独立预测因子［14］，有助于对高危患者的早期识别。这与本研究观点相似。

本研究也存在一定的不足。首先，本研究是基于一个大型单中心数据库的回顾性研究，不可避免存在一定选择性偏倚，仍需进一步前瞻性多中心的研究。其次，阴离子间隙的测量是通过计算血液中的电解质等数据所得，会受到多方面的影响，比如血浆白蛋白、血钙、血镁等。白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，带有负电荷，参与阴离子间隙的组成，血清白蛋白浓度会影响血清的阴离子间隙的计算［19］。由于受数据库的限制，纳入的患者中白蛋白数据的存在较多缺失，未对阴离子间隙进一步作校正后的分析，阴离子间隙与实际值之间尚存一定差异。