两种微创手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

尹 航，朱宇尘，孙颉玮，王银煜

(1.杭州市萧山区第一人民医院 骨科，浙江 杭州 311201；2.浙江中医药大学第二临床医学院 骨科，浙江 杭州 310005)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF)，在骨质疏松性骨折中最为常见，发病率逐年升高。椎体后凸成形术(percutanous kyphoplasty，PKP)和骨填充网袋椎体后凸成形术(vesselplasty)，因有利于骨折椎体早期获得稳定、早期下床活动、缓解疼痛等优点，被广泛采用。骨填充网袋椎体后凸成形术，其特点是将骨填充网袋技术与椎体后凸成形术相结合。本研究通过对比，分析骨填充网袋椎体后凸成形术与单纯椎体后凸成形术在治疗效果及并发症方面是否存在差别，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年1月—2018年12月在杭州市萧山区第一人民医院、浙江中医药大学第二临床医学院微创手术治疗的OVCF住院患者236例，其中采用椎体后凸成形术(单纯组)116例、采用骨填充网袋椎体后凸成形术(网袋组)120例，随访时间均为12～15个月，2组患者的性别、年龄、骨密度、骨折椎体节段、随访时间等一般资料差异均无统计学意义(>0.05)。本课题研究方案通过杭州市萧山区第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 选取标准 纳入标准：①符合骨质疏松性椎体压缩骨折诊断的患者；②年龄>50岁；③单一节段椎体压缩骨折；④椎体压缩高度比，胸椎压缩<50%，腰椎压缩<75%；⑤骨折椎体平面以下神经功能正常；⑥首次接受微创手术，采用双侧入路；⑦手术在骨折3周之内完成；⑧无椎管内占位，无硬膜囊明显受压；⑨术后常规抗骨质疏松治疗。排除标准：①恶性肿瘤疾病史；②其他代谢性骨病疾病史；③既往脊柱手术史；④术后有明确的强大暴力外伤史，如高处跌落；⑤术后需长期卧床者；⑥长期应用糖皮质激素者；⑦应用化疗药物及其他影响骨代谢药物者；⑧随访资料不全者。

1.3 观察指标

1.3.1 骨水泥形态分布情况 通过患者术后3天内复查的正、侧位X线片进行测量。分布类型包括矢状位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、冠状位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型)。骨水泥形态分布情况判断标准：骨水泥充盈弥散良好(矢状位Ⅰ型+冠状位Ⅰ型)；骨水泥充盈弥散欠佳(其他类型)。

1.3.2 椎体高度恢复率 通过患者术后3天内复查的侧位X线片进行测量，以椎体前缘高度为该节椎体高度。手术椎体估计高度=(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2，椎体高度恢复率=[(术后高度-术前高度)/手术椎体估计高度] ×100%。

1.3.3 后凸角矫正度 通过患者术后3天内复查的侧位X线片进行测量，骨折椎体后凸角测量为上位椎体上缘和下位椎体下缘间的夹角。后凸角矫正度=术前椎体后凸角-术后椎体后凸角。

1.3.4 并发症 随访至术后15个月，期间记录骨水泥渗漏情况及再发椎体骨折情况。正、侧位X线片骨水泥均未超出手术椎体为无骨水泥渗漏；正、侧位X线片骨水泥有超出手术椎体，其中渗漏至椎间区域为骨水泥椎间渗漏。手术椎体相邻节段或间隔节段的椎体发生压缩性骨折为再发椎体骨折。

2 结果

2.1 骨水泥形态分布情况 单纯组的骨水泥充盈弥散良好率为75.9%(88/116)，网袋组为80.0%(92/120)，2组差异无统计学意义(=0.44)。

2.2 椎体高度恢复率 骨折椎体手术后，单纯组的椎体高度恢复率为(12.69±9.60)%， ；网袋组为(14.04±8.73)%，2组差异无统计学意义(=0.26)。

2.3 后凸角矫正度 手术后患者骨折椎体后凸角矫正度情况见封三图3。单纯组和网袋组的后凸角矫正度分别为(6.32±4.87)°、(7.22±5.15)°，2组差异无统计学意义(=0.17)。

2.4 并发症 单纯组的骨水泥渗漏率、椎间渗漏率均高于网袋组，差异有统计学意义(<0.05)；单纯组术后3～15个月再发椎体骨折，网袋组术后3～13个月再发椎体骨折，2组再发椎体骨折情况差异无统计学意义(>0.05)，详见表1。

表1 术后2组并发症情况

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)发病率呈逐年上升趋势，采用先进的治疗方法提高治疗效果，降低并发症发生率，减轻病人痛苦，是亟待解决的问题。随着微创治疗技术的发展，椎体后凸成形术和骨填充网袋椎体成形术越来越多地应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗。两种微创手术治疗的临床疗效如何？其并发症又如何？为此我们围绕骨水泥形态分布情况、椎体高度恢复率、后凸角矫正度等指标对临床疗效展开研究；围绕骨水泥渗漏情况、再发椎体骨折对并发症展开研究。

微创手术过程中一个关键技术是向骨折椎体注入骨水泥，使注入的骨水泥在骨折椎体良好地弥散，达到合理的分布宽度并且分布对称是骨折椎体重新能够获得受力平衡的关键。当符合上述标准的良好弥散达到椎体体积75%以上，则可以有效地降低再发椎体骨折(new vertebral compression fractures，NVCF)风险。如果骨水泥在椎体纵轴分布不均匀或者倾斜分布，则明显增加再发椎体骨折的风险。本研究发现单纯组充盈弥散良好率达75.9%，网袋组充盈弥散良好率有所提高，达到80.0%；但是2组比较无统计学差异，说明骨填充网袋技术的应用对骨水泥分布情况没有显著的改善，仍有提升空间。

椎体高度恢复率和后凸角矫正度是评价骨折椎体复位情况的关键指标，高度恢复不佳和后凸畸形的存在，会导致局部负荷改变，引起部分负荷转移至椎体后柱，增加再发椎体骨折风险。本研究结果显示单纯组和网袋组在骨折椎体复位方面基本情况相似，均能获得较为良好的复位。

骨水泥渗漏和再发椎体骨折是微创手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折最为严重的并发症，有研究认为骨水泥渗漏可以引起椎体间的应力分布的改变，降低椎间盘对应力的缓冲作用，进而导致再发椎体骨折。然而Han等和Li等均通过随访研究发现骨水泥渗漏与再发椎体骨折之间没有明显关联，这与我们本次研究结果相一致，网袋组骨水泥渗漏发生率明显比单纯组低，而且具有统计学差异，然而2组的再发椎体骨折发生率却不具有统计学意义。这可能是因为当前手术医师的手术技术熟练，骨水泥漏出的量相对较小，对椎体承重的力学影响相对较轻。

综上所述，单纯组和网袋组两种手术方法在骨折椎体复位方面没有明显差别，提示我们可以根据术者的手术习惯、患者对手术的接受情况选择手术方式。而采用骨填充网袋椎体成形术，是降低骨水泥渗漏风险的良好方法。此外，两种手术并发再发椎体骨折情况无明显差异，提示骨水泥渗漏情况与再发椎体骨折并无直接联系。Lee等认为：骨水泥向椎间盘内渗漏体积(leaked intradiscal bone cement volume，LIBCV)、邻近椎间盘体积(adjacent disc volume，ADV)的比值，与邻近椎体应力的改变及再发椎体骨折存在一定的关系，对此我们将进一步研究。