T型颅咽管瘤术后血钠水平紊乱的相关因素分析

王春朋,刘晓会,白元松,郭世文*

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安710000;2.河南科技大学第四附属医院，河南 安阳455000;3.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

颅咽管瘤是一种发生于颅内鞍区周围的先天性中枢神经系统肿瘤，约占颅内原发肿瘤的2%-5%[1]。尽管该疾病被世界卫生组织定义为颅内良性肿瘤，但其却具有恶性肿瘤的特点[2]。颅咽管瘤术后血钠离子紊乱是其最常见的一种并发症，也是影响患者预后的重要因素[3]。我国神经外科专家认为根据颅咽管瘤在影像学上的形态特征，可将其分为Q型，S型及T型[4-5]。本研究旨在探讨颅咽管瘤的该分类方法与术后出现钠离子紊乱现象之间的关联及相关影响因素，从而为临床治疗血钠离子紊乱和改善颅咽管瘤患者的预后提供更多有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

为我院2017年至2020年间收治的颅咽管瘤确诊患者，所有患者均在西安交通大学第一附属医院行手术治疗。

1.2 方法

回顾性分析患者的住院电子病历，收集的参数包括患者的年龄、性别、影像学上的分型(QST型)，肿瘤的直径，术前血钠离子水平，术中切除程度，术后的病理学分型等。纳入标准为：①患者入院时均为初次诊断颅咽管瘤且未接受过任何的治疗；②患者术前及术后电解质、内分泌化验等检查完整；③患者术前肝肾功能指标正常；④同一术者；最终共有40名患者符合纳入标准进入本研究队列。

术者根据颅内肿瘤的直径、位置、及垂体柄的位置等因素选择适当的入路方式。40例患者手术过程中，采用的手术方式包括经鼻蝶入路、翼点入路，经胼胝体穹隆间入路，经额底终板入路。

1.3 观察指标及处理方式

术后每日重点监测患者的血钠水平，患者出现低钠血症时(<135 mmol/L)，给予浓度小于 3%的高渗盐水经静脉微量泵持续泵入纠正[6]，合并尿崩症状时，给予垂体后叶素对症治疗；患者出现高钠血症(>150 mmol/L)时，静脉液体全部换为5%的葡萄糖溶液配伍，必要时联合定量鼻饲清水治疗；治疗过程中同时注意观察患者尿量及血钾的变化。

1.4 统计学方法

连续变量表示为Mean±SD，分类变量表示为频率和百分比。独立样本t检验和卡方检验用于研究不同分型颅咽管瘤之间的差异。多因素逻辑回归分析确定与T型颅咽管瘤术后血钠紊乱的相关独立影响因素。所有统计学过程使用SPPSS 18.0版，P值小于0.05表示有显著差异。

2 结果

2.1 一般临床资料

40名患者的平均年龄为54.27±2.52岁(28岁-75岁)，男性17例，其中Q型颅咽管肿瘤患者9例，S型19例，T型12例；手术过程中经鼻蝶入路治疗10例，翼点入路18例，经胼胝体穹隆间入路3例，经额底终板入路9例。

2.2 单因素分析结果

3组肿瘤分型的患者在年龄、性别、肿瘤直径、术前血钠水平、术中切除情况等方面无明显差异。在术后病理分型及出现血钠水平异常方面，3组存在明显差异。其中Q型肿瘤患者术后病理结果提示均为成釉细胞型颅咽管瘤(P=0.02)。T型肿瘤患者术后出现血钠离子水平异常比例最高(约83.3%，P=0.049)，详见表1。

表1 3组肿瘤分型患者临床资料及术后血钠水平的比较

2.3 多因素逻辑回归分析结果

T型肿瘤患者出现血钠水平异常的比例最高，为进一步明确相关的独立影响因素，对可能的危险因素进行多因素逻辑回归分析，结果见表2。

表2 T型颅咽管瘤患者出现血钠水平异常的独立危险因素

3 讨论

颅咽管瘤是一种先天性的颅内肿瘤，起源于拉克氏囊残留的胚胎鳞状上皮，肿瘤围绕垂体柄生长，可出现在从鞍区到第三脑室底区的任何区域[3]。手术治疗是目前治疗的主要方式[7]。由于该肿瘤常与下丘脑-垂体轴及视交叉等重要结构毗邻及粘连，在很大程度上限制了切除肿瘤的范围。因而术前通过影像学等资料明确肿瘤与周围结构的关系，并选择合适的手术入路尤为重要。漆松涛教授按照颅咽管瘤的形态及起源，将肿瘤分为3种类型[8]：Q型，是指位于鞍隔下方，侵及范围包括垂体柄的蛛网膜外段、蛛网膜内段和蛛网膜下段，常伴有垂体窝的明显扩大；S型，是指起源于鞍膈上垂体柄袖套外及袖套间段，居垂体柄的蛛网膜外段和蛛网膜内段；T型，是指起源起源于垂体柄疏松部袖套内段与结节漏斗有广泛粘连，伴有三脑室被推高，且垂体柄的蛛网膜下腔段位于肿瘤的下方。通过本研究证实，T型肿瘤的患者术后出现血钠水平异常的比例显著高于其他两种类型，可能与该类型肿瘤通过手术治疗极易引起垂体柄损伤有关。

经多因素逻辑回归分析得出与T型颅咽管瘤患者术后发生血钠异常的相关独立危险因素为：术前钠离子水平异常，术中追求肿瘤全切，肿瘤病理类型为成釉细胞型。有文献报道[9]，患者术前存在血钠水平异常时，会明显增加鞍区肿瘤患者术后血钠离子紊乱的几率。本研究中T型肿瘤患者在术前血钠水平异常的比例最高(约83.3%)，与文献报道一致。本研究结论发现肿瘤的全切程度是一项独立危险因素，Pervez等[10]也指出，颅咽管瘤应作为一种慢性疾病治疗，术中追求全切并不能提高患者的整体生存率，同时会加重患者术后的并发症。患者术后病理为成釉细胞型颅咽管瘤时，易出现术后血钠异常，可能与该类型的肿瘤在体内诱发的炎性反应更加明显有关[11]。

综上所述，影像上表现为T型颅咽管瘤的患者，术后极易出现血钠水平紊乱，因而在临床治疗中术前应积极纠正血钠异常，术中尽量避免下丘脑-垂体轴损伤的前提下，最大限度的切除肿瘤组织。术后病理结果提示成釉细胞型颅咽管瘤时，更应严密检测血钠水平并及时纠正。