肺部影像学改变快速进展的转移性肺钙化1例并文献复习

刘发明，于金燕，刘 前，杜庆迪，尹金植

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

转移性钙化(metastatic calcification，MC)是由于全身性的钙、磷代谢障碍，引起机体血钙或血磷升高，导致钙盐在未受损伤的组织内沉积，随血液循环异位于肾小管、肺泡壁等软组织或血管壁。转移性肺钙化(metastatic pulmonary calcification,MPC)是钙在肺组织中沉积,继发于无肺软组织损伤史的钙代谢异常。最常见的原因为慢性肾功能衰竭,血液透析，器官移植术后，原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症,破坏性骨损害等[1-5]。发病率低，国内外报道以个案病例为主。通过对1例不明原因肺部影像学改变快速进展的转移性肺钙化患者的临床表现、实验室检查、胸部影像学特点进行总结,结合有关文献进行回顾性分析，提高临床医生对转移性肺钙化的认识。

1 临床资料

患者女，81岁，因“慢性咳嗽、咳痰30余年，加重伴呼吸困难6月余”于2021年4月22日入科。该患缘于30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，易咳出。上述症状长年反复发作，使用抗感染药物及平喘类药物(具体药物及剂量不详)治疗后，咳嗽、咳痰可缓解。6月余前患者自诉症状加重，伴活动后呼吸困难。7天前因心前区疼痛就诊于我院心血管内科，行胸部CT示两肺多发团片状实变影，遂转入我科。既往史：“慢性支气管炎”30余年，4个月前于我院肾病内科诊断为“慢性肾脏病4期、高钙血症”，未行系统治疗。7天前于我院心血管内科诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高钙血症”。否认吸烟史及工业粉尘等吸入史、烟酒史。体格检查：双肺呼吸音弱，闻及干啰音。心率78次/min，律齐，未闻及杂音。辅助检查：钙离子(我院 2020-12-17)：3.91 mmol/L。钙离子(我院 2021-4-17)：3.5 mmol/L，多次复查钙离子明显升高。血气分析(2021-04-22 未吸氧)：pH 7.48，PaCO237 mmHg，PaO258 mmHg，HCO3-：27.6 mmol/L，BE 4.1 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L，THbc 84 g/L。肿瘤标志物全套(女)：肿瘤相关抗原125(CA125)52.70 U/ml，肿瘤相关抗原153(CA15-3)31.90 U/ml，细胞角蛋白19片段(Cyfra211)2.78 ng/ml，异常凝血酶原(PIVKA-II)32.700 mAU/ml，β2-微球蛋白(β2-MG)3.04 μg/mL，人绒毛膜促性腺激素(HCG)7.54 mlU/ml，绝经前ROMA值(Pre-ROMA)97.19%，绝经后ROMA值(Post-ROMA)81.68%，胃泌素释放肽前体(ProGRP)279.0 pg/ml。胸部平扫CT(我院2020-12-18 图1)：右肺中叶及左肺下叶结节，右肺钙化灶。气管及主支气管管壁钙化。胸部平扫CT(我院，2021-04-19 图2):两肺见弥漫性、松散性沿支气管及血管分布的结节状及团片状高密度影，以两肺上叶为著，呈对称性改变，纵隔窗大部分病灶已实变，CT值约为100 HU。初步考虑为肺恶性肿瘤，腺癌可能性大，暂给予抗感染、平喘及抗补液、利尿降低血钙治疗。胸部增强CT(我院，2021-04-25)提示：两肺代谢性疾病，考虑转移性肺钙化。全身PET/CT提示双肺改变考虑非肿瘤性病变，不除外肺泡蛋白沉积症可能，建议相关检查。遂行电子支气管镜检查，镜下未见明显异常，肺泡灌洗液色清亮。右肺上叶灌洗液送检脱落细胞未见到恶性细胞。灌洗液病原微生物宏基因组学二代基因测序结果示白色念珠菌(序列数：4091)、光滑念珠菌(序列数：726)、EB病毒(序列数：33)。根据病原学证据，加用抗真菌及抗病毒药物，但不考虑上述真菌及病毒引发该影像学改变。全身骨显像结果回报示双肺弥漫性高密度伴放射性浓聚，考虑转移性钙化，结合临床资料，首先考虑肺泡微石症，肿瘤性疾病待排。增强CT及全身骨显像考虑转移性钙化，但PET/CT考虑肺泡蛋白沉积症，需利用呼吸介入手段尽早行肺活检获取病理，尽快明确病变性质。遂于右肺上叶行CT引导下经皮肺穿刺活检，送检肺组织常规病理及病原微生物宏基因检测。病理回报示(右肺上叶)肺泡结构破坏，肺间质纤维母细胞增生，有淋巴细胞、浆细胞浸润，其内见网络样钙化，局部见有机化及玻璃样变，并见有增生的肺泡上皮，细胞有异型，胞浆嗜酸，考虑为反应性增生，病变形态不能除外转移性钙化引起的弥漫性肺泡损伤性病变，请结合临床。免疫组化：TTF-1(+)、NaspinA(+)、CK7(+)、GATA3(-)、HCG(-)、PAX-8(-)、STAB2(-)、Ki67(阳性率5%)、P40(-)、CK5/6(局+)、CD31(脉管+)、CK(AEI/AE3)(+)。肺组织病原微生物宏基因检测回报示白色念珠菌(序列数：1)、EB病毒(序列数：1)。

图1 胸部平扫CT见右肺中叶、左肺下叶见结节状密度增高影

图2 胸部平扫CT见两肺见弥漫性、松散性沿支气管及血管分布的结节状及团片状高密度影，以两肺上叶、中叶为著，呈对称性改变，纵隔窗大部分病灶已实变，CT值约为100HU

综合患者病史，胸部增强CT、全身骨显像及病理结果，可明确诊断为转移性肺钙化。因患者年龄较大，给予补液、利尿降低血钙后，血钙维持在正常范围内，活动后呼吸困难症状较前缓解，建议患者出院观察。近6月来电话随访，患者仍间断咳嗽，活动后呼吸困难，复查胸部CT无明显变化，钙磷离子未见明显异常。

2 讨论

1947年，Mulligan第一次提出MPC的概念，长期高水平的钙和磷酸盐会导致肺组织钙沉积，进一步导致继发性钙代谢异常，但不会造成软组织损伤。MPC是一种代谢性肺病，其特征是钙在肺实质中沉积，发病机制仍不完全清楚，涉及磷钙平衡、肾功能和pH值。它最常与直接或间接导致高钙血症的疾病有关[6]。发病率尚无详细的数据统计，发病年龄与性别无明显差异。

MPC通常不会引起临床症状，但少数患者可能会出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。呼吸困难可能与钙盐在正常肺泡、肺泡间隔、支气管壁和肺血管壁中沉积过度沉积，引起的限制性功能障碍和扩散障碍有关。有文献报道接受器官移植手术后患者出现急性呼吸衰竭，最终证实为转移性肺钙化所致[7-8]。

MPC的诊断需要结合病史，临床表现及多种辅助检查来综合判断。CT 对软组织内的钙化检测明显优于 X线平片，胸部CT可有多个弥漫性钙化结节，磨玻璃影或实变，或融合的高密度实质实变。影像学改变在肺的上部区域最为显著，这是因为肺尖部的碱度增加，会促进钙盐的沉积。本病影像改变需要与营养不良性钙化、结节病、肺泡微石症、矽肺、含铁血黄素沉着症等鉴别[2]。本病例存在以下两个特点：①肺部影像学表现重，双肺多发高密度影，沿支气管及血管分布，以两肺上叶为著，小叶中心分布为主，部分存在实变。具有且弥漫性、对称性的特点。②对比2020-12-17及2021-4-19两次胸部平扫CT，可见肺部影像学快速进展，但咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难症状较前未见明显加重。最近有报道利用双能CT通过钙抑制胸部成像来诊断和确认转移性肺钙化[9]。此外也有利用骨显像99mTc-MDP或PET/CT诊断转移性肺钙化的报道[10-11]。随着呼吸介入技术的发展，最近有报道利用气管镜冷冻肺活检获取病理来诊断转移性肺钙化[12]，也有基于探针的共聚焦激光内镜在转移性肺钙化中的应用[13]。钙沉积的主要部位是肺泡间隔，少量在肺小动脉和细支气管。显微镜下显示肺泡间隔纤维性增宽，并有多处钙化和少量淋巴细胞浸润肺泡壁。肺泡腔内常充满渗出物或钙化，有时被增殖的成纤维细胞包围。

MPC的防治包括控制钙磷摄入、避免使用等可能引起高钙血症的药物，及甲状旁腺切除术等。大多数无症状患者，无需使用药物控制。但在有症状的患者中，需维持钙和磷酸盐水平正常化，这通常有助于缓解症状。双膦酸盐可能使高钙血症患者的钙离子水平维持正常，并阻止钙化的进展。对器官移植及透析的病人，应密切监测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标，并维持其在合理范围，出现急性呼吸衰竭时应考虑MPC的可能性。

患者既往无透析、器官移植病史，完善骨代谢六项、甲状腺彩超、甲状旁腺功能及甲状旁腺显像相关化验及检查未见明显异常，可除外原发性或继发性甲状旁腺功能亢进。患者既往因肌酐升高，4月前于我院诊断为慢性肾脏病，但本次入院多次复查肾功能均为正常。根据骨代谢六项结果，及血钙、血磷趋势，暂不支持为慢性肾脏病所致转移性钙化。出院后随访6月，胸部CT影像学改变较前无明显进展，血钙维持在正常水平，发病原因仍需进一步探究。

综上所述，MPC可引发肺部影像学改变快速进展，应报道更多病例，提高对本病的诊断及治疗水平。