矢状位参数在颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术治疗3节段脊髓型颈椎病中的价值

赵学千，贾象元，李晋玉，陈 江，袁 林，马 慧，孙飞飞，贾育松

颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术(ACDF)被认为是治疗颈椎病的标准手术方法[1]，尤其是对于多节段脊髓型颈椎病患者。相较于传统的钛板融合器，ROI-C椎间融合器因操作简单、手术时间短、出血少、术后颈部异物感发生率低等优点被广泛应用于临床[2]。多节段脊髓型颈椎病患者多伴有颈椎矢状位参数的失衡[3]，并且既往研究[4-5]证明颈椎矢状位参数与临床症状密切相关，而对于ACDF治疗多节段脊髓型颈椎病手术前后矢状位参数变化的研究较少。本研究分析2016年11月～2020年1月在北京中医药大学东直门医院骨伤科采用ACDF治疗的36例3节段脊髓型颈椎病患者资料，对患者手术前后矢状位参数的变化及其临床疗效进行相关性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄40～75岁；② 明确诊断为3节段脊髓型颈椎病；③ 需行前路手术减压；④ 颈椎间隙未见融合；⑤ 半年以上有效随访；⑥ 既往无颈椎手术病史。排除标准：合并有其他发育性颈椎疾病、代谢性骨病及脊柱肿瘤等。

1.2 病例资料本组纳入36例，男20例，女16例，年龄40～72(57.72±8.65)岁。均为3节段脊髓型颈椎病，需行前路手术减压。手术节段：C3～66例，C4～730例。病程0.3～5.0(1.5±1.4)年。手术均为同一团队完成。

1.3 诊断标准采用《实用骨科学》中脊髓型颈椎病的诊断标准：① 自觉颈部无不适，但手动作笨拙，精细动作失灵，协调性差，胸腹部可有束带感。② 步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。③ 上下肢腱反射亢进，肌张力升高，霍夫曼征阳性，可出现踝阵挛或髌阵挛。早期感觉障碍较轻，重症时巴彬斯基征可能呈阳性，可出现不规则痛觉减退，感觉丧失或减退区呈片状或条状。④ X线片显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。⑤ MRI显示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓变细，受压节段脊髓可有信号改变。

1.4 治疗方法全身麻醉。患者平卧位，肩后放置软垫使颈椎自然后伸，C臂机透视确认手术椎间隙，在相应椎间隙右侧做颈前横向切口。沿切口皮内、皮下浸润注射肾上腺素盐水(1 ∶200)，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，钝性分离气管、食管和颈动脉鞘间筋膜组织，将气管、食管和甲状腺拉向左侧，胸锁乳突肌和颈动脉鞘拉向对侧，显露椎前筋膜，椎间隙置入定位针，C臂机透视确认手术节段。Caspar 撑开器撑开手术节段椎间隙，以髓核钳和刮勺将退变的椎间盘和上下软骨终板完全摘除，两侧到达钩椎关节，后方到达椎体后缘。在后纵韧带钩的辅助下，彻底切除减压节段的后纵韧带。按照术中测定的融合器型号，各减压椎间隙均置入1枚与椎间高度、宽度和长度相匹配的ROI-C椎间融合器，然后敲入上下嵌片固定融合器。C臂机透视确认假体位置、深度满意，生理盐水反复冲洗切口、彻底止血，放置1根负压引流管，逐层缝合切口。

1.5 术后处理术后24 h内绝对卧床，常规应用抗生素预防感染。术后24～48 h拔除负压引流管，而后可在颈托保护下坐起或下地活动。采用非甾体抗炎药2周。颈托保护3～4周。患者术后第2天开始耸肩、扩胸等功能锻炼，每天锻炼3次，每次耸肩、扩胸50次。

1.6 观察指标及疗效评价通过医院内影像系统测量手术前后颈椎矢状位参数(见图1)。① 手术节段角度(SA)：手术节段头端椎体上终板垂线及尾端椎体下终板垂线之间的夹角；② C2～7Cobb角：C2下终板垂线与C7下终板垂线之间的夹角；③ C2～7矢状面轴向距离(C2～7SVA)：经过C2椎体几何中心做铅垂线，取该线与C7椎体后上角的水平距离；④ T1倾斜角(T1S)：T1椎体上终板与水平线之间的夹角。由2名有3年以上工作经验的脊柱外科医师共同完成测量，取测量结果的平均值。比较手术前后SA、C2～7Cobb角、C2～7SVA、T1S、JOA评分，分析手术前后颈椎矢状位参数间及其与颈椎JOA评分的相关性。

图1 颈椎矢状位参数测量示意

2 结果

患者均获得随访，时间6～24(12.59±10.21)个月。

2.1 手术前后颈椎矢状位参数、JOA评分的比较见表1。T1S、C2～7Cobb角、SA术后均较术前明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。C2～7SVA手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分术后明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 Pearson相关性分析见表2、3。手术前后T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA评分相互呈正相关关系(P<0.05)。术前C2～7SVA与术前T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA评分无相关关系(P>0.05)。术后C2～7SVA与术后C2～7Cobb角、SA、JOA评分呈负相关关系(P<0.05)，与术后T1S无相关关系(P>0.05)。术前与术后颈椎矢状位参数间变化量的相关性分析显示，Δ T1S、Δ C2～7Cobb角、Δ SA与Δ JOA评分相互呈正相关关系(P<0.05)，Δ C2～7SVA值与Δ C2～7Cobb角、Δ SA、Δ JOA评分呈负相关关系(P<0.05)。

2.3 典型病例见图2～15。

3 讨论

颈椎病是指颈椎间盘及椎间关节退行性改变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。颈椎前路手术可以从前方直接切除椎间盘及增生骨赘，解除对脊髓、神经根重要结构的压迫。而且颈椎前路手术通过恢复椎间隙高度，解除对神经根压迫的同时，还可以恢复颈椎正常的曲度[6]。ROI-C椎间融合器是一种新型带锁定嵌片的融合器，其自锁式双固定嵌片通过融合器固定在手术节段椎体内，能获得与椎间融合器联合锁定钢板同样的稳定性[7]。颈椎的矢状位平衡是颈椎生物力学稳定性的外在表现，颈椎矢状位失衡在颈椎病引起疼痛和功能障碍中扮演重要角色，意味着颈椎生物力学发生了改变[8-11]。因此，颈椎后凸畸形被认为是颈椎生物力学为了维持平衡代偿的结果。重建颈椎生理前凸，恢复颈椎生物力学稳定越来越受到骨科医师的重视[12-13]。

T1S、C2～7Cobb角和C2～7SVA是评价颈椎矢状面平衡的有效参数，且各参数之间存在一定的相关性[14]。T1椎体的前倾可导致颈椎重心前移，加上颈后肌群的稳定作用，使得颈椎前凸增大，头颅后移，从而平衡向前的重心，因此较大的T1S 需要有较大的颈椎曲度来保证颈椎矢状位的平衡[15]。本研究显示，患者术前平均T1S为20.68°±5.73°，与以往研究[16]颈椎病患者的数值相近，术后平均T1S恢复至24.30°±5.82°，与以往研究[16-17]中正常人群相近，说明ACDF治疗可恢复患者颈椎T1S。有研究[14]统计，无症状成年中国人的C2～7SVA为 20.67 mm±7.96 mm，本研究术前C2～7SVA水平与之相似，术后与术前相比无明显变化，说明ACDF治疗对于正常范围内的矢状位参数无明显影响。SA及C2～7Cobb角术后均较术前明显改善，表明ACDF在治疗3节段脊髓型颈椎病时可明显改善颈椎曲度的异常。

表1 手术前后颈椎矢状位参数、JOA评分的比较

表2 手术前后颈椎矢状位参数间及其与JOA评分的相关性分析(r值)

表3 手术前后各参数变化量的相关性分析(r值)

图2 患者，女，60岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为27.7°，C2～7 Cobb角为27.4°，C2～7 SVA为8.5 mm，SA为14.4°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后MRI，显示颈椎术后改变；D.术后8个月X 线片，显示T1S为26.7°，C2～7 Cobb角为22.4°，C2～7 SVA为10.3 mm，SA为17.0° 图3 患者，女，70岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为22.6°，C2～7 Cobb角为17.4°，C2～7 SVA为17.1 mm，SA为9.2°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后MRI，显示颈椎术后改变；D.术后1年X线片，显示T1S为24.1°，C2～7 Cobb角为19.2°，C2～7 SVA为17.0 mm，SA为11.6° 图4 患者，女，57岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X 线片，显示T1S为15.1°，C2～7 Cobb角为-7.1°，C2～7 SVA为17.4 mm，SA为-6.9°； B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后8个月X 线片，显示T1S为15.6°，C2～7 Cobb角为2.7°，C2～7 SVA为13.7 mm，SA为4.9° 图5 患者，男，59岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为16.1°，C2～7 Cobb角为-1.2°，C2～7 SVA为27.1 mm，SA为-3.1°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后1年X线片，显示T1S为12.1°，C2～7 Cobb角为10.7°，C2～7 SVA为17.4 mm，SA为4.6° 图6 患者，男，53岁，C3～6节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为22.2°，C2～7 Cobb角为15.7°，C2～7 SVA为9.1 mm，SA为-2.1°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C3～6椎间盘突出；C.术后6个月X线片，显示T1S为25.6°，C2～7 Cobb角为26.2°，C2～7 SVA为4.6 mm，SA为20.5° 图7 患者，女，63岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为29.1°，C2～7 Cobb角为5.7°，C2～7 SVA为43.4 mm，SA为-5.9°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后MRI，显示颈椎曲度部分恢复，脊髓压迫解除；D.术后6个月X 线片，显示T1S为28.2°，C2～7 Cobb角为26.2°，C2～7 SVA为40.8 mm，SA为5.3°

图8 患者，男，63岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为35.3°，C2～7 Cobb角为11.8°，C2～7 SVA为51.6 mm，SA为5.0°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈椎C4～7椎间盘突出；C.术后6个月X 线片，显示T1S为33.7°，C2～7 Cobb角为18.6°，C2～7 SVA为46.4 mm，SA为19.6° 图9 患者，男，62岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为14.0°，C2～7 Cobb角为-7.2°，C2～7 SVA为25.9 mm，SA为-4.3°；B.术后6个月X线片，显示T1S为26.5°，C2～7 Cobb角为0.1°，C2～7 SVA为44.6 mm，SA为1.1° 图10 患者，男，40岁，C3～6节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为26.0°，C2～7 Cobb角为-10.8°，C2～7 SVA为30.8 mm，SA为-3.0°；B.术后6个月X线片，显示T1S为29.2°，C2～7 Cobb角为0.9°，C2～7 SVA为41.2 mm，SA为1.1° 图11 患者，男，62岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为30.1°，C2～7 Cobb角为17.4°，C2～7 SVA为39.4 mm，SA为8.0°；B.术后6个月X线片，显示T1S为31.4°，C2～7 Cobb角为18.3°，C2～7 SVA为35.2 mm，SA为3.4° 图12 患者，男，53岁，C3～6节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为23.8°，C2～7 Cobb角为16°，C2～7 SVA为8.5 mm，SA为4.2°；B.术后6个月X线片，显示T1S为26.8°，C2～7 Cobb角为29.1°，C2～7 SVA为5.1 mm，SA为22.6° 图13 患者，男，64岁, C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为25.5°，C2～7 Cobb角为-10.7°，C2～7 SVA为35.2 mm，SA为-6.3°；B.术前MRI，显示颈椎椎管狭窄，曲度明显异常，多节段脊髓受压；C.术后6个月X线片，显示T1S为28.0°，C2～7 Cobb角为-6.5°，C2～7 SVA为37.9 mm，SA为-0.2° 图14 患者,男,60岁，C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为10.8°，C2～7 Cobb角为-7.5°，C2～7 SVA为20.5 mm，SA为-1.4°；B.术前MRI，显示颈椎曲度异常，颈锥管狭窄，多节段脊髓受压；C.术后6个月X线片，显示T1S为13.1°，C2～7 Cobb角为-15.8°，C2～7 SVA为27.7 mm，SA为4.9° 图15 患者，女，59岁,C4～7节段脊髓型颈椎病，采用ACDF治疗 A.术前X线片，显示T1S为24.4°，C2～7 Cobb角为8.5°，C2～7 SVA为28.8 mm，SA为3.2°；B.术后6个月X线片，显示T1S为25.3°，C2～7 Cobb角为11.8°，C2～7 SVA为29.7 mm，SA为3.3°

本研究结果显示，手术前后T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA评分相互呈正相关关系(P<0.05)；术前C2～7SVA与术前T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA评分无相关关系(P>0.05)；术后C2～7SVA与术后C2～7Cobb角、SA、JOA评分呈负相关关系(P<0.05)，与术后T1S无相关关系(P>0.05)。术前与术后颈椎矢状位参数间变化量的相关性分析显示，Δ T1S、Δ C2～7Cobb角、Δ SA与Δ JOA相互呈正相关关系(P<0.05)，Δ C2～7SVA值与Δ C2～7Cobb角、Δ SA、Δ JOA呈负相关关系(P<0.05)。表明采用ROI-C椎间融合器恢复了颈椎矢状位参数之间的平衡，颈椎矢状位参数的变化与颈椎脊髓功能的改善有一定的相关性。因而术前应在影像学资料中测量颈椎病患者的矢状位参数，以选择更为合适的手术方式。

综上所述，ACDF治疗3节段脊髓型颈椎病疗效显著，并且可以加强颈椎各矢状位参数之间的相关性，最终达到恢复颈椎矢状位参数平衡的目的；颈椎矢状位参数的变化与颈椎JOA评分改善相关，术前应对颈椎病患者进行矢状位参数评估，从而选择更为合适的手术方式。