硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床效果和对分娩结局的影响

2022-02-27王雪银范孝美张文琴王进姚金翠

中外医疗 2022年28期

王雪银，范孝美，张文琴，王进，姚金翠

南京市江宁医院妇产科，江苏南京 211100

分娩属于女性十分重要的一个生理过程，该期间需产妇自身调节心理、社会方面的能力，达到二者之间的相互适应。以往分娩时带来的剧烈疼痛感属于多数女性一生当中经历过的最强疼痛，易使其出现恐惧、紧张以及焦虑等负面情绪，给母婴双方带来不利影响[1-2]。伴随生活水平的提升和医学技术进步，镇痛分娩开始被普及到临床，其能解决女性于分娩时承受的痛苦，减轻其负面情绪，减少因过分担忧分娩疼痛引发的剖宫产率升高的现象，受到临床高度认可[3-4]。目前临床无痛分娩中常用的麻醉方式包括静脉麻醉、硬膜外麻醉、椎管内麻醉等，其中以硬膜外麻醉较为常见，起效快，且具有较好的镇痛效果[5]。为进一步了解其对产妇疼痛状况、分娩结局的具体影响，本研究方便选取2020年12月—2021年12月于南京市江宁医院建档并计划分娩的产妇120例，分为正常分娩组与硬膜外麻醉分娩镇痛组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对在本院建档并计划分娩的产妇展开研究，方便选取120例欲行无痛分娩的产妇为研究对象。根据临床实际情况将其分为正常分娩组与镇痛分娩组，各60例，其中正常分娩组初产妇年龄21～37岁，平均（30.53±3.42）岁；孕周37～41周，平均（39.15±1.53）周。镇痛分娩组初产妇年龄22～37岁，平均（30.49±3.37）岁；孕周37～41周，平均（39.04±1.03）周。两组一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会的审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有产妇均为初产妇；②且为足月、单胎、头位妊娠；③胎儿的胎膜完整；④产妇产前各项指标检查均符合阴道试产条件；⑤自愿参与本研究，并已签署相关知情文书；⑥临床资料完整[6]。

排除标准：①存在阴道分娩禁忌证者；②胎膜不完整；③合并器质性病变；④未足月或多胎妊娠；⑤产妇存在精神疾病、意识障碍或表达不清晰的情况。

1.3 方法

两组产妇进入产房后均行常规分娩前准备，正常分娩组接受传统分娩干预，待产妇宫颈口开大至3 cm后护送其进入产房，协助其选取半卧位待产，助产士全程陪护，详细探查产妇宫缩频率、强度，指导其正确地用力、呼吸等，全程不接受镇痛干预。

镇痛分娩组协助产妇取侧卧位，在L3～L4间隙进行硬膜外穿刺，然后经导管注入2%盐酸利多卡因注射液（国药准字地H13 022313；规格：5 mL∶0.1 g），观察5 min确定未进入蛛网膜后追加局麻药，选用0.75%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20 163208；规格：10 mL∶75 mg），选取15 mL溶于100 mL的0.9%氯化钠溶液中进行静脉滴注。采用电子自控镇痛泵维持镇痛，取利多卡因和罗哌卡因混合注入镇痛泵内，镇痛时间控制在15 min，PCA量为5 mL，期间需要密切观察产妇的宫口情况，待其全开后停止用药。

1.4 观察指标

①详细记录两组产妇分娩结局、产程时间（包括第一产程、第二产程、第三产程时长），分娩结局比较两组孕妇剖宫产及自然分娩率。②疼痛程度采用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）[7]，由同一组经过专业培训的护理人员进行评估，分值范围为0～10分，得分越高表示被评估者痛感越强。③动脉血气分析指标：于产妇胎儿娩出后采集新生儿动脉和静脉血液各2 mL，选用康立血气电解质分析仪（粤械注准：20162 400822；规格型号：GL-80）测定其血气分析指标水平，具体包括血氧分压（partial pressure of oxygen, PO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PCO2）、pH值和血氧饱和度（oxygen saturation, SaO2）。

1.5 统计方法

选择SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局比较

两组产妇分娩结局对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇分娩结局比较[n(%)]Table 1 Comparison of delivery outcomes between groups of maternal [n(%)]

2.2 两组产妇产程时间比较

相较于正常分娩组，镇痛分娩组患者第一产程缩短，第二产程有所延长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇产程时间组间比较[(±s)，分]Table 2 Comparison of labor time between two groups of maternal [(±s)，min]

2.3 两组产妇各时间点疼痛程度比较

镇痛分娩组产程活跃期、产时、胎儿娩出时VAS评分低于正常分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇各时间点疼痛程度比较[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain degree between two groups of puerperae at different time points [(±s)，points]

2.4 两组产妇动脉血气分析指标比较

胎儿娩出后，两组动静脉血气分析指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇动脉血气分析指标比较(±s)Table 4 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of maternal (±s)

3 讨论

分娩过程中不可避免会产生疼痛感，尤其在第一、第二产程中感觉较强烈，而第三产程的疼痛感会明显减轻，且第一、第二产程时的疼痛机制存在一定差异[8]。第一产程疼痛多是因宫缩和宫颈扩张，机体受到刺激之后产生神经冲动，经子宫、阴道感受器沿着盆腔的内脏神经到达脊髓内，再通过脊髓的背侧束到达脑部，进而生成疼痛感；第二产程中疼痛除和子宫收缩有关外，还涉及娩出胎儿过程中给会阴部位带来的压迫感和撕裂痛等[9]。相关学者指出，分娩时的疼痛感会对母婴双方产生不利影响，疼痛感以及疼痛引发的负面情绪会使产妇儿茶酚胺含量上升，并延长其产程，易出现胎窘、心梗和心律失常等一系列并发症；且分娩疼痛引发的紧张及恐惧情绪一直属于国内剖宫产人数处在较高状态的主要原因之一，对产程进展产生不利影响，导致母婴并发症出现风险升高[10]。伴随社会经济发展和医学技术进步，人们对于母婴保健、自身健康方面的要求不断提升，分娩镇痛管理逐渐受到临床广泛关注，经分娩镇痛能提升阴道分娩率，降低剖宫产率[11]。

无痛分娩成为未来一大趋势，受胎盘及胎儿血液相通的影响，手术过程麻醉方式的不同会对产妇中枢神经系统产生不同的作用，因此选取何种麻醉方案才能在保障产妇分娩顺利进行的同时，最大限度地减少对胎儿的影响，保障新生儿的安全一直是麻醉医师需要重点考虑的问题[12]。硬膜外麻醉是目前妇产科手术中最常见的麻醉方式，在剖宫产手术过程中其不仅具有良好的麻醉效果，同时对胎儿的影响较小，功效更是得到临床的广泛认可。吴贤菊等[13]人在研究中通过对比自愿实施PCEA分娩与未实施镇痛分娩的产妇资料发现，前者第一产程（4.2±2.1）min短于对照组（5.6±2.5）min，第二产程（76.0±25.0）min长于对照组（56.0±26.0）min（P＜0.05），认为自控硬膜外麻醉分娩镇痛效果好，不良反应少，可加速第一产程进展(特别是活跃期)。本研究分析硬膜外麻醉与传统分娩的妊娠情况发现，两组分娩方式相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但镇痛分娩组第一产程（421.36±50.37）min较正常分娩组（486.45±62.11）min明显缩短，第二产程（40.37±8.67）min较正常分娩组（35.15±8.54）min有所延长（P＜0.05），2003年美国妇产科学会把实施分娩镇痛的经产妇第二产程安全时间增加到2 h,初产妇安全时间增加为3 h，提示分娩镇痛会加速产程的活跃期进展，但会导致第二产程延长，与上述学者的研究结论相符，佐证本研究结果真实性。另外，镇痛分娩组产程活跃期、产时、胎儿娩出时VAS评分低于正常分娩组（P＜0.05），分析原因在于本次硬膜外麻醉镇痛中选择了罗哌卡因属于一种酰胺类的麻醉药物，具有见效时间短，镇痛时间长的优势，并且相较于其他麻醉药物而言，不仅对感觉神经的阻滞效果较好，在心血管方面毒性较低，作用于分娩镇痛时还有助于减轻产妇的疼痛症状[14-15]。且硬膜外麻醉是将刺激往中枢神经的传导阻断，对交感和肾上腺髓质有关系统产生抑制作用，阻滞子宫和其附近组织神经支配，对子宫起到良好松弛作用，进而缓解手术应激，减少儿茶酚胺分泌，调整血管压力，将血流动力学维持在平稳状态[16-17]。有研究认为，麻醉药物的使用可能会对新生儿血气分析指标造成影响。脐静脉血的PO2、SO2可准确反映新生儿与胎盘间的气体交换功能;而新生儿脐动脉血的pH值PO2、SO2可以准确反映胎儿代谢情况[18]。如本文所见，在胎儿娩出后，正常分娩组和镇痛分娩组动静脉血气分析指标差异无统计学意义（P＞0.05）。说明硬膜外麻醉不会对新生儿代谢造成影响，安全可靠。

综上所述，硬膜外麻醉可有效缓解产妇分娩疼痛症状，缩短产程时间，提升自然分娩率。