骨性Ⅲ类下颌第一磨牙近、远中骨量的CBCT研究

2022-02-27陈燕青陈晓迪林奕真

中外医疗 2022年28期

陈燕青，陈晓迪，林奕真

厦门医学院附属口腔医院正畸一科，福建厦门 361009

目前，对骨性Ⅲ类牙槽骨量的研究多集中于前牙区[10-11]，对下颌后牙区牙槽骨量的研究主要针对正常人群[12]。临床实践中，轻度骨性Ⅲ类更常需要利用微螺钉远中移动下颌牙列，因此，本研究旨在分析于2016年1月—2021年1月就诊的22例轻度骨性Ⅲ类患者，下颌后牙区骨量及骨质的情况，为临床医生在下颌后牙区植入微螺钉提供更有针对性依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选择厦门医学院附属口腔医院正畸科就诊的成人骨性Ⅲ类患者22例。其中男12例，女10例；年龄20～34岁，平均（24.1±2.4）岁。所有患者知情同意，符合厦门市口腔医学会制定的口腔医学人体研究伦理标准。因为骨性Ⅲ类常伴随不同程度的下颌偏斜，且后牙区左右侧结构并非完全对称，所以左右两侧分别进行测量，样本量为44份。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：凹面型，-4°≤ANB≤0°，双侧磨牙近中关系，前牙反覆、反覆盖，无缺失牙（除第三磨牙以外），上下颌拥挤度≤4 mm，下颌后牙无明显扭转、拥挤。

排除标准：有正畸治疗史者；下颌后牙区牙槽骨吸收超过釉牙骨质界（以下简称CEJ）下3 mm者；后牙区有修复体或银汞充填者；有骨代谢类疾病者。

1.3 实验器材

所有研究对象均使用同一台CT机(NewtomVCAFP CBCT,扫描层厚0.3 mm，放射线量50 mSv)进行扫描。扫描方法：患者取站位，眶耳平面与地面保持平行，下颌处于牙尖交错位。扫描后的CBCT影像数据以Dicom格式保存。

1.4 测量方法

将Dicom数据导入软件Dophin 11.5。首先在orientation功能下调整头位。正面观使左右侧眶下点尽量位于同一水平线，侧面观使眶耳平面平行于水平面，调整双侧下颌升支后缘使其尽量重叠（图1、图2），保存调整后的数据。

图1 正面头位Figure 1 Front head position

图2 侧面头位Figure 2 Lateral head position

在轴面上找到下颌第一磨牙牙冠，调整矢状面使其经过第一磨牙牙冠近远中向最大径，然后在冠状面以下颌第一磨牙近中或远中的釉牙骨质界（以下简称CEJ）向根方4～7 mm分别作截面（图3）。最后在各个轴面截面上进行各项指标的测量（图4）。

图3 矢状面Figure 3 Sagittal plane

图4 轴面Figure 4 Axial plane

1.5 测量项目

分别测量44份样本，以下颌第一磨牙近中CEJ为基准，CEJ根方4、5、6、7 mm 4个截面高度[13]下，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙近中根之间的距离、牙根间中点颊侧骨质厚度、骨皮质密度、骨松质密度及两颗牙之间的颊侧面积等5个指标。

以下颌第一磨牙远中CEJ为基准，CEJ根方4、5、6、7 mm 4个截面高度下，下颌第一磨牙远中根与下颌第二磨牙近中根之间的距离、牙根间中点颊侧骨质厚度、骨皮质密度、骨松质密度及两颗牙之间的颊侧面积等5个指标。

牙根之间的距离为两牙根管中心连线上，相对应牙骨质之间的距离。牙根间中点颊侧骨质厚度为牙根之间的连线中点到对应颊侧骨皮质的距离。骨密度应用Dophin软件测量对应位点的CT值，单位Hu。骨松质密度的测量位点，选择两牙根相对应连线的中点。骨皮质密度的测量位点，选择两牙根间相对应连线中点作垂线，与颊侧骨皮质的交点。两牙之间的颊侧面积指的是两牙根管中心连线上，分别经过两牙根管中心的垂线，求两条垂线及两牙相对应连线之间的颊侧面积。所有数据由同一医生，在两周内测量，取平均值。

1.6 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4个截面不同根间距测量结果比较

在距离下颌第一磨牙CEJ根方的4个不同截面上，第二前磨牙与第一磨牙牙根之间、第一磨牙与第二磨牙牙根之间的距离在4个不同截面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4个截面不同根间距测量结果比较[(±s)，mm]Table 1 Comparison of measurement results of different root spacing of 4 sections[(±s)，mm]

2.2 4个截面不同根间颊侧骨质厚度测量结果

在距离CEJ根方4个不同截面上，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间的颊侧骨质厚度在4个截面上均小于下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的厚度，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 4个截面不同根间颊侧骨质厚度测量结果比较[(±s)，mm]Table 2 Comparison of measurement results of buccal bone thickness between different roots in 4 sections[(±s)，mm]

2.3 4个截面不同骨皮质密度测量结果比较

距离CEJ根方4个不同截面高度下，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间，和下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的骨皮质密度仅在7 mm截面对比时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4个截面不同骨皮质密度测量结果比较[(±s)，Hu]Table 3 Comparison of measurement results of different cortical bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

2.4 4个截面不同骨松质密度测量结果比较

距离CEJ根方4个不同截面高度，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间，和下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的骨松质密度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 4个截面不同骨松质密度测量结果比较[(±s)，Hu]Table 4 Comparison of measurement results of different cancellous bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

2.5 4个截面牙根间颊侧面积测量结果比较

距离CEJ根方4个不同截面高度下，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间，和下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的对应颊侧面积在4个截面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 4个截面牙根间颊侧面积测量结果比较[(±s)，mm2]Table 5 Comparison of measurement results of buccal area between roots in 4 sections[(±s)，mm2]

3 讨论

3.1 测量平面的选择

在类似的测量牙槽骨的相关研究中，有学者选择牙槽嵴顶根方3、6、9 mm的截面进行相关数据的测量[14]。本研究考虑所有对象均为成人，常见不同程度的牙槽嵴吸收，若选择牙槽嵴顶作为参考平面，可能影响测量结果的精确性，因而本研究参考陈玉萍等[13]对上颌后牙区牙槽骨测量的方法，选择CEJ这一在CBCT中显像清晰且稳定的结构，作为参考平面。此外，实践发现在CEJ根方9 mm截面，偶见下颌第一、第二磨牙牙根已接近甚至超过根尖区，可影响测量结果的精确性，故本研究选择CEJ根方4～7 mm的截面作为测量截面[13]。

3.2 下颌第一磨牙近、远中根间距离比较

本研究结果显示，在下颌第一磨牙CEJ根方的同一截面，下颌第二前磨牙与第一磨牙的距离，及下颌第一磨牙与第二磨牙牙根间距离相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但经统计，两个位置根间距离的平均值在（3.906 8±0.800 70）mm到（4.779 5±1.458 83）mm之间。与相关学者分析得出下颌第一磨牙远中根和第二磨牙、下颌第二前磨牙和第一磨牙颊侧附着龈覆盖区对应的根间处具有3 mm以上骨量的结果相似[15]。因此，研究结果支持下颌第一磨牙近、远中均是根间微螺钉植入的理想位点，若临床医生考虑将支抗钉植入牙根之间，则两个位置均可选择，可根据患者口内检查，如评估颊系带的影响、植入角度与口角的大小等具体因素做进一步的考量。

3.3 下颌第一磨牙近、远中骨质厚度比较

在距离CEJ根方4个不同截面上，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙牙根之间的颊侧骨质厚度在4个截面上均显著小于下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的厚度（P＜0.05），在7 mm截面上，二者差值多达（-2.920 45±1.877 23）mm。这与买买提·吐地等[14]的研究有相似之处，该学者同样经CBCT测量得出下颌第一磨牙与第二磨牙之间骨宽度明显大于第二前磨牙与第一磨牙之间的骨宽度，并且在距离牙槽嵴顶9 mm处骨宽度最大。该学者选取的研究对象是正畸患者，本研究选择的是骨性Ⅲ类的成人患者，虽研究对象有所不同，但实验结果有相似之处，也符合下颌颊棚区的解剖特点，即下颌后牙区牙槽骨厚度越往远中、越接近前庭沟处，牙槽骨越厚。

因而临床上若考虑于牙槽嵴外、平行于牙根植入支抗钉，有利于下颌全牙列整体远中移动，则下颌第一磨牙远中的位置优于其近中的位置，推荐作为微螺钉植入的部位。但同时也有学者指出，下颌第一、第二磨牙颊侧的骨质厚度存在较大的个体差异，所以既要对整体的解剖特点有清楚地认识，临床应用中又要根据患者的CBCT精确评估该区域骨量的大小[12]。

3.4 下颌第一磨牙近、远中位点骨密度的比较

下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间，和下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间骨松质密度及对应的颊侧骨皮质密度对比，仅在7 mm截面的骨皮质密度对比时差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究选取的对象不包括具有全身骨代谢疾病的患者，说明下颌后牙区骨皮质密度在靠近下颌第一磨牙远中根7 mm处较大。骨密度较大对支抗钉的稳定性有所帮助。

有学者测量的不同垂直骨面型患者，下颌第一磨牙近中颊侧骨皮质密度为（1 120±86）HU到（1 272±89）HU之间，下颌第一磨牙远中颊侧骨皮质密度为（1 127±89）HU到（1 286±105）HU之间。其研究与本研究测量方法相同，均为通过CBCT扫描，测量HU值以定量评估牙槽骨密度[16]。但研究对象有不同，本研究选择的是成人骨性Ⅲ类患者，未对患者的垂直骨面型进行分类，结果显示第一磨牙近中不同截面骨皮质密度为（1 211.931 8±154.586 83 ）HU到（1 330.795 5±155.514 54）HU，第一磨牙远中不同截面骨皮质密度为（1 170.500 0±159.987 28）HU到（1 287.227 3±161.493 59）HU之间。虽然两个研究的对象有所不同，但从测量结果分析，无论是何种垂直骨面型，无论是位于第一磨牙近、远中的何种截面高度，下颌后牙区颊侧骨皮质密度总体是明显高于上颌颊腭侧的（432±90）HU到（751±156）HU之间的密度值，可以推断即使下颌第一磨牙远中CEJ向牙根方向移行7 mm截面的颊侧骨皮质密度显著大于其近中的骨皮质密度，但临床上植入微螺钉时并无须刻意追求这一位点，因为从测量数值可知，该区域任意截面的骨皮质密度均可满足微螺钉固位的需求。

3.5 下颌第一磨牙近、远中相应的颊侧面积比较

目前对骨性Ⅲ类患者牙槽骨面积的研究多集中在切牙区，后牙区的研究较为罕见。本研究发现，下颌第二前磨牙与下颌第一磨牙之间，和下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间的对应颊侧面积在CEJ根方4个截面差异有统计学意义（P＜0.01），不同截面的差值多达（-19.250 00±16.949 03）mm2到（-31.370 45±24.061 54）mm2之间。此面积与两邻牙牙根之间的距离、两牙之间牙槽骨厚度及牙根颊侧的厚度相关，是综合性反应第一磨牙远中骨量大于近中骨量的指标。究其原因，可能与牙根从牙颈部到牙根尖，逐渐变细，且下颌第二磨牙常见融合根，根尖向远中弯曲，从而为第一磨牙远中提供了较大的根间牙槽骨面积。提示临床植入支抗钉可优先选择第一磨牙远中的位点，这与多数学者的研究方式不同，但结果相符[12,14]。

支抗钉的运用是下颌牙列整体远中移动的利器，为轻度骨性Ⅲ类患者提供了不需要手术治疗、又可改善面型的矫治方式。掌握了该区域的解剖特点，临床应用时将更加得心应手。但正畸医生仍需对下颌牙列远中移动的界限有清晰地认识[17-19]，才能达到健康与美观相结合的矫正效果。

综上所述，对骨性Ⅲ类成人患者，若考虑于下颌后牙区牙根之间植入支抗钉，则下颌第一磨牙近、远中的位置都可选择。若考虑于牙槽嵴外、平行于牙根植入，建议优先选择第一磨牙远中的区域，且靠近前庭沟底的骨皮质较为致密，有利于支抗钉的稳定。临床应用中，既要认真研究患者的CBCT，又要加强对患者口内的检查，做到软硬组织结合、心中有数，才能将技术和矫治效果掌控得当。