探讨高血压对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者发生低钠血症的影响

吴琪茵，胡妙芬，黄雅萍，曾惠雪，张良基

福建省漳州市医院呼吸与危重症医学科，福建漳州 363000

正常人体血清钠浓度为135～145 mmol/L。低于135 mmol/L时，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况为低钠血症，而老年人(年龄≥60岁)发生低钠血症较为普遍。有文献报道，年龄≥60岁的老年患者低钠血症发生率明显高于小于60岁患者[1]。如果为合并有基础疾病的住院患者，低钠血症的发生率更高[2]，预后不佳，延长住院时间[3-4]。慢性阻塞 性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的慢性疾病，患者急性加重反复住院，住院期间并发低钠血症较常见[5]。高血压是老年住院患者常合并的基础疾病之一，也是患者发生低钠血症的重要独立因素[6]。慢性阻塞性肺疾病合并有高血压的老年患者较为多见，在此背景下，本文对2019年10月—2021年10月于本科住院的582例老年AECOPD的患者进行低钠血症的相关研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性选择福建省漳州市医院住院并诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重老年患者(年龄≥60岁)582例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，经患者知情同意后纳入研究，男560例，女22例；为COPD急性加重为主要诊断入住该院老年患者，合并高血压者82例，男76例，女6例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄≥60岁，性别不限；所有患者均符合《2021年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准；患者均出现呼吸系统症状急性恶化，即为急性加重的患者；住院治疗患者，排除门诊患者；清楚了解，知情同意后纳入本研究。

排除标准：合并有明确内分泌系统疾病可导致电解质紊乱患者，如库欣综合征、肾上腺腺瘤等；合并肺部恶性肿瘤患者。

1.3 方法

对入院明确诊断为AECOPD老年患者详细记录既往最高血压值，住院期间均测血压值2次/d（bid）并记录数值，初入院时静脉采检测血电解质1次，记录患者血钠水平。

1.4 观察指标

血钠水平分级：根据入院后初测血钠分1组（轻度血钠130～134 mmol/L）、2组（中度血钠 120～129 mmol/L）、3组（重度血钠＜120 mmol/L）。在此期间内多次入院的同一患者，均记录住院期间最严重程度指标。

高血压水平分级：1级高血压(轻度)收缩压140～159 mmHg 或 舒 张 压90～99 mmHg、2级 高 血压(中度)收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109 mmHg、3级高血压(重度)收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，均以既往病史及住院期间最高血压作为记录。

1.5 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，用二元Logistic回归分析明确高血压是否作为AECOPD发生低钠血症危险因素，用Spearman秩相关分析AECOPD患者低钠血症严重程度与高血压分级是否具有相关性。计数资料采用频数表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 582例AECOPD患者一般情况分析

收集582例AECOPD患者中有134例并发低钠血症，占23.0%，其中1组（轻度血钠130～134 mmol/L）34例；2组（中度血钠120～129 mmol/L）59例；3组（重度血钠＜120 mmol/L）41例。高血压病组82例：1级高血压(轻度)17例；2级高血压(中度)35例；3级高血压(重度)30例。既有高血压又合并有低钠血症患者26例。

2.2 高血压为老年AECOPD患者发生低钠血症的危险因素

高血压为老年AECOPD患者发生低钠血症的危险因素（OR=1.685）。582例患者中合并低钠血症者134例，无低血钠者448例；合并高血压者82例，无高血压者500例。对582例老年AECOPD患者临床资料进行统计分析。二元Logistic单因素回归分析，高血压作为老年AECOPD发生低钠血症有统计学意义的影响因素。有高血压者患低钠血症是无高血压者患低钠血症的1.685倍。Exp(B)=1/OR=0.593，说明无高血压者患低钠血症是有高血压者患低钠血症的0.593倍。见表1。

表1 高血压作为协变量的二元Logistic回归分析Table 1 Binary Logistic regression analysis with hypertension as a covariate

2.3 高血压等级与低钠水平等级相关性

应用Spearman秩相关对26例既有低钠血症又合并有高血压患者进行统计分析，Spearman秩相关性分析（显著性）=0.044，低钠血症分级及高血压分级具有相关性（r=0.084），即：高血压分级与低钠血症严重程度具有正相关性，但相关程度较弱。见表2。

表2 高血压分级与低钠血症分级相关性分析Table 2 Correlation analysis of hypertension grades and hyponatremia grades

3 讨论

研究表明，慢性阻塞性肺病是主要慢性疾病中住院率最高的疾病[7]，而国内外多项研究已表明AECOPD患者出现低钠血症较为常见[8]，本研究的对象为老年住院AECOPD患者，住院患者较多，低钠血症发生率达到23%，进一步支持COPD低钠血症的发生率较高。AECOPD住院患者为疾病加重期，一般合并有感染等疾病加重因素，低钠发生率较普通门诊随访患者可能更高。

国内外研究多注重于AECOPD发生低钠血症的发生率和病死率、低钠血症对COPD患者入住ICU的影响及预后影响，或者侧重于分析高血压是否为老年住院患者低钠血症的独立危险因素，如国外学者研究中通过前瞻性研究证实低钠血症为COPD预后的独立有效影响因素[8]；王霞[9]通过Logistic研究分析高血压为老年住院患者低钠血症影响因素（P＜0.05）。本研究表明，AECOPD作为老年住院患者常见的部分群体，高血压同样为AECOPD低钠血症的有效影响因素（P=0.046），结论相一致。但将AECOPD及高血压、低钠血症三者结合的相关文献少，同时也未有高血压等级及AECOPD低钠血症等级相关性研究。

低钠血症根据与血浆渗透压的关系，可以分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症。发病机制已有较多研究，其中合并其他疾病增加，经常使用可导致低钠血症的药物及身体维持水稳态的能力下降等均可导致低钠血症发生率增加[10]，老年AECOPD发生低钠血症已有较多研究，而本文研究得出OR=1/Exp(B)=1.685，说明高血压是老年AECOPD发生低钠血症的危险因素，有高血压者患低钠血症可明显升高，与王霞[9]报道关于高血压是老年患者低钠血症的独立危险因素研究结果是一致(OR=0.01，P＜0.05)。高血压可能通过推进这些发病机制进展，导致低钠血症发生率升高。①摄入钠成分不足：慢性阻塞性肺疾病为慢性消耗性疾病，患者肺功能减退且可合并慢性呼吸衰竭，因肺部感染导致反复住院。饮食减少、环境改变及水肿心衰而主动限制钠盐摄入导致低钠血症。AECOPD合并有高血压的患者及家属更是普遍认为盐的摄入导致高血压，对疾病认识不足导致平素摄入钠盐不足，且部分医师考虑到高血压因素会嘱咐患者低钠饮食，加剧低钠血症发生。若合并有高血压性心脏病，心衰水肿导致患者进食进一步减少，钠水平进一步降低。②利尿剂的使用导致钠盐丢失：反复或大剂量使用利尿剂致使钠盐排出增多；AECOPD患者合并右心功能不全，使用利尿剂可进一步改善心衰水肿，但增加电解质紊乱出现。高血压患者部分使用利尿剂降压治疗控制血压，无论是排钾保钠利尿剂还是保钾利尿剂都可导致钠离子丢失，加剧低钠血症。③血管扩张导致钠盐丢失：呼吸衰竭时CO2潴留使呼吸增快，皮肤血管扩张，大量出汗导致钠流失，部分高血压患者使用的降压药物不良反应可能导致皮肤血管进一步扩张；高血压合并左心衰患者发病时常合并大汗淋漓，血管扩张导致钠盐丢失。④盐皮质激素缺乏、抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)不适当分泌综合征导致稀释性低钠血症：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增强，肺部感染，低氧血症，胸内压增高均会引起抗利尿激素(ADH)分泌增加，血管回收水分增多，导致体内水潴留引起稀释性低钠血症；合并高血压的AECOPD患者可能对比未合并高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统更加紊乱，ADH分泌增加导致低钠血症出现。⑤肾小管代偿性排Cl-增加，肾小管保Na+作用减弱，补充氯化钠时钠排出也相应增加；部分高血压患者肾脏肾小球动脉硬化，部分高血压药物可作用于肾小管，导致Cl-、Na+排出增加[9,11-12]。

老年低钠血症是多因素所导致，如高血压、冠心病、心力衰竭、鼻饲及应用药物（利尿药及抗抑郁药）是发生低钠血症的危险因素[6]。COPD患者大多为老年人。研究表明，随着高血压等级的升高，AECOPD患者出现低钠血症的严重程度更高，进一步提升了病死率。出现这一等级正相关性表现考虑以下原因。①血压等级越高，出现高血压心脏病、心衰肺水肿的可能性越大，钠盐摄入减少。②血压等级越高，所应用的降压药可能越多，利尿剂的使用概率增加。③高血压等级越高，对内分泌系统的损伤，肾小球的损伤概率越大，导致电解质紊乱。但本研究也有局限性，既有高血压同时合并低钠血症的老年AECOPD患者共26例，病例数较少，样本量不足，且相关性r=0.084，相关性较弱，考虑高血压等级与低钠血症等级之间的关系受其他因素的干扰可能。

相关研究表明，重度低钠血症的病死率明显高于轻度血钠患者[11]。国外有文献报道严重低钠血症(＜125 mmol/L)如果治疗不充分可危及生命，如果治疗过度可出现渗透性脱髓鞘永久性神经功能障碍[13]。低钠血症(尤其是严重时)是急性COPD加重期不良临床病程的预测指标[14]。老年AECOPD患者合并有高血压基础疾病，低钠血症发生率高，且高血压等级越高，低钠血症可能越严重，低钠血症的严重程度进一步加剧病死率。需注意老年AECOPD合并高血压患者为病死率较高的高危人群。但低钠血症的症状具有隐匿性，且可表现为各个系统的症状，如消化系统、神经系统[15]，难以通过各个系统的症状直接诊断低钠血症，需要重视较高的病死率，但疾病的隐匿性忽视合并高血压的AECOPD患者发生低钠血症的风险。据本研究统计，合并高血压的AECOPD患者在电解质结果出现前，医师根据其高血压病史嘱患者低钠饮食概率达65.5%，钠盐摄入不足进一步增加低钠血症的发生率。临床应该注意在老年AECOPD患者住院期间勿轻易嘱咐患者低钠饮食，应根据电解质程度做出合理的营养支持。合并有高血压患者，注意降压药物的合理运用，避免医源性用药导致电解质紊乱的加剧，应避免肾毒性药物的使用，注意监察血压水平及监测电解质。有低钠血症出现时，应根据不同的病因对症处理，避免过度纠正处理。未出现低钠血症的患者应该预防电解质紊乱的出现。

综上所述，老年患者的慢性阻塞性肺疾病及高血压均为慢性疾病，采取预防和控制为主，住院期间易发生低钠血症。根据发病机制，院外随访期间同样也有发生电解质紊乱的可能，需进一步探究。多数门诊患者随访期间，因为低钠血症多器官的表现及不典型表现，可能发生漏诊及误诊，老年AECOPD合并高血压患者门诊随访期间不应根据高血压病史随意限制钠盐的摄入，应该监测电解质。