手动旋转补偿法在SMILE手术矫正近视散光中的应用△

罗 珍 齐文娟 罗 琰 刘 玲 樊飞红 李 沁 周少博

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)自2007年应用于临床已有十余年的历史[1]，因其无痛、无瓣、微创、术后恢复快等优势，迅速成为屈光手术的主流术式之一[2-4]。然而，从2018年FDA批准SMILE手术治疗3.0 D以内的近视散光至今，SMILE手术矫正散光仍然面临着巨大的挑战。由于Visu Max飞秒激光系统缺乏主动眼球追踪装置，目前尚未实现旋转补偿、瞳孔主动追踪、角膜地形图引导或波前像差引导等功能[5]，无法补偿手术过程中散光轴位的旋转，而散光轴位误差是发生散光欠矫的原因，该误差甚至诱发更高阶的像差，导致术后患眼光学质量的下降[6-7]。因此，设法补偿散光轴位的旋转显得至关重要。2017年Ganesh等[8]首次报道了在SMILE手术中应用手动旋转补偿法，并认为这可能是一种安全有效的改善散光矫正精确性的方法。为进一步明确这种方法的实际疗效，本研究进行了这一回顾性分析，为SMILE术中行手动旋转补偿的应用提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019 年 1 月至 2020 年 7 月在广州医科大学附属第五医院眼科行 SMILE 手术的近视散光患者67例(104眼)。

纳入标准:(1)年龄≥18岁；(2)球镜度数-1.00～-10.00 D,柱镜度数-0.75～-3.00 D；(3)最佳矫正视力(BCVA)≥0.8；(4)术前于裂隙灯下行角膜标记且术中对散光轴位进行手动旋转补偿；(5)术后无手术并发症(眼睛干涩、视物疲劳、Ⅰ级以下Haze除外)。

排除标准：(1)术中出现负压丢失、Ⅱ级及以上不透明气泡层(OBL)、层间异物残留、黑区较大致透镜分离困难等手术并发症；(2)仅矫正部分屈光不正；(3)存在影响手术恢复的眼部或全身器质性疾病；(4)术后 3 个月的随访资料不全。

共纳入患者67例(104眼)，其中男20例(31眼)，女47例(73眼)，年龄18～40(28.69±5.22)岁。球镜度数-1.00～-9.00(-4.87±1.73)D，柱镜度数-0.75～-2.75(-1.34±0.43)D，等效球镜度数(-5.54±1.69)D。根据术前显然验光检查结果将所有纳入患者分为低度散光组(-0.75～-1.25 D)64眼和中度散光组(-1.50～-3.00 D)40眼。

1.2 方法

1.2.1 角膜标记方法患者在5 g·L-1盐酸丙美卡因(爱尔凯因)滴眼液表面麻醉1次后坐于裂隙灯显微镜前，帮助患者摆正头位并嘱其平视正前方，转动裂隙旋钮至90°，调整裂隙光带长至14.0 mm，宽0.5 mm，将光带投影至鼻根部，调整患者头位使光带与鼻中线重合。保持患者头位固定不动，将裂隙旋钮转至0°，调整裂隙光带经过瞳孔中线，使用皮肤记号笔(广州市名加医疗器械制造有限公司)在角膜旁中央区分别近瞳孔缘1.5～2.0 mm处的3点钟位及9点钟位标记0°～180°水平轴位(图1A)。

1.2.2 手术方法采用VisuMax飞秒激光系统(德国，Carl Zeiss公司)行SMILE手术。微透镜光学区直径设定为6.0～6.8 mm，散光过渡带设为0.1 mm，角膜帽的厚度设为110～130 μm，角膜切口位于130°位置，长度为2 mm。术前于裂隙灯下进行角膜缘标记后，常规消毒铺巾，再滴用表面麻醉剂1次，摆正患者体位及头位，嘱患者注视显微镜中心的绿色闪烁指示灯，采用共轴注视定位法定位透镜中心，启动负压吸引，待负压吸引稳定后，观察轴位旋转角度，对于旋转角度≥1°的患者进行轴位补偿，轻轻旋转负压吸引锥调整角膜标记与飞秒激光显微镜目镜的水平轴位齐平(图1B)。随后进行飞秒激光扫描，扫描完成后解除负压吸引，从微切口分离透镜并取出透镜，确认透镜完整后结束手术。所有手术及角膜标记均由同一名经验丰富的屈光手术医生完成。

图1 手动旋转补偿示意图 A：手动旋转补偿前，黑色箭头示角膜标记点的位置;B：手动旋转补偿后，黑色箭头示角膜标记点的最终位置。

1.3 主要观察指标分别于术前及术后3个月行裸眼远视力(UDVA)、BCVA、电脑验光、主觉验光等检查。术前及术后主觉验光均由同一位经验丰富的验光师完成。

1.4 散光的矢量分析采用标准化Alpins矢量分析方法[9]对术前、术后的患眼散光进行矢量分析。回到顶点距离(由眼镜面转换到角膜平面)设定为12 mm，为避免左右眼散光轴位镜面对称对矢量结果造成影响，将左眼术前及术后的散光轴向沿垂直子午线方向行水平翻转[10]。主要评价以下散光矢量指标：目标矫正散光(TIA)、手术矫正散光(SIA)、差异矢量(DV)、误差角度(AE)、矫正指数(CI)、成功指数(IOS)。

2 结果

2.1 有效性和安全性术后3个月时，所有术眼UDVA均达到20/32及以上，UDVA≥20/25、≥20/20、≥20/16、≥20/12.5的眼数分别为102眼(98.08%)、96眼(92.31%)、55眼(52.88%)、3眼(2.88%)。术后3个月内，所有术眼均未出现严重并发症。与术前BCVA相比，术后3个月有74眼(71.15%)BCVA与术前相同，24眼(23.08%)较术前提高1行，3眼(2.88%)提高2行，3眼(2.88%)下降1行，无下降2行及以上者。

2.2 可预测性术后3个月时，所有术眼的等效球镜度数为(0.03±0.28)D，等效球镜基本接近全矫(y=0.991 3x-0.073 2，R2=0.972 6)(图2)。等效球镜度数为±0.25 D、±0.50 D和±1.00 D之间者分别有83眼(79.81%)、97眼(93.27%)、104眼(100.00%)。

图2 SMILE手术眼等效球镜的矫正效果

术后3个月时，术眼的柱镜度数为(-0.23±0.20)D,86眼(82.69%)柱镜度数在±0.25 D之间，100眼(96.15%)柱镜度数在±0.50 D之间，所有术眼柱镜度数均在±1.00 D之间。柱镜的矫正呈现轻微欠矫的趋势(y=0.90x+0.01，R2=0.77)，平均每1 D的散光约有10%的欠矫(图3)。

图3 SMILE手术眼散光的矫正效果

2.3 低度散光组和中度散光组术眼疗效比较低度散光组和中度散光组术眼术前球镜度数、等效球镜度数和UDVA差异均无统计学意义(均为P>0.05)，而两组术眼术前柱镜度数和BCVA差异均有统计学意义(均为P<0.05)，低度散光组术眼术前BCVA优于中度散光组(P=0.000)。术后3个月时，低度散光组和中度散光组术眼球镜度数、柱镜度数、等效球镜度数和UDVA差异均无统计学意义(均为P>0.05)，低度散光组术眼BCVA优于中度散光组(P=0.024)(表1)。

2.4 散光矢量分析

2.4.1 散光矢量分析结果倍角矢量图描述了低度散光组与中度散光组SMILE手术全部术眼的目标矫正散光矢量(TIAV)与实际矫正散光矢量(SIAV)的分布特征(图4、图5)，组内TIAV与SIAV分布均大致相同。低度散光组有59眼(92.19%)AE在±15°之内，平均AE为0.79°；中度散光组有40眼(100.00%)AE在±15°之内，平均AE为0.49°(图6)。

表1 低度散光组和中度散光组术眼术前及术后3个月视力和屈光度

图4 低度散光组术眼TIA(A)与SIA(B)的倍角矢量图

图5 中度散光组术眼TIA(A)与SIA(B)的倍角矢量图

2.4.2 低度散光组和中度散光组术眼散光评价指标的比较术后3个月时，低度散光组和中度散光组术眼的散光矢量分析结果显示(表2)，低度散光组和高度散光组术眼DV、AE、CI差异均无统计学意义(均为P>0.05)。低度散光组和中度散光组术眼CI差异无统计学意义(P=0.165)，两组术眼散光矫正均呈欠矫的趋势。中度散光组术眼IOS小于低度散光组(P=0.011)。

图6 低度散光组(A)与中度散光组(B)术眼AE的分布

表2 低度散光组和中度散光组术眼散光矢量参数比较

3 讨论

随着SMILE手术的快速发展，人们对手术疗效的追求越来越高，散光矫正的精确性引起了屈光手术医生的重视。大量研究数据表明，SMILE手术对散光的矫正存在欠矫的趋势，且散光度数越高欠矫程度越高[12-14]。 散光的欠矫主要由散光轴位的旋转导致，散光轴位的旋转甚至会诱发散光或高阶像差，从而导致术后患眼光学质量的下降。身体的移动如从坐位转变为仰卧位、头部倾斜、头部旋转、术中不自主眼球转动等，眼睑开睑器或负压吸引锥使眼球变形等均可导致散光轴位的旋转。目前的研究认为，屈光手术中眼球的旋转是普遍存在的[15-17]。眼球旋转分为静态旋转和动态旋转，我们的身体由直立位转变为平卧位，由于前庭系统的生理功能或术中不自觉的单眼注视引起的散光轴位的旋转为静态旋转，术中不自主的眼球转动为动态旋转，由于全飞秒激光消融的过程眼球是固定在负压吸引锥下的，我们认为动态旋转对散光轴位的影响非常小,SMILE术中散光轴位的旋转主要由眼球的静态旋转导致。理论上，由眼球旋转产生的残余散光量可以用公式C=2F×sinα计算，其中C为残余散光，F为原始散光屈光度，α为散光轴位[18]。例如，散光轴位发生5°的偏差，则散光会发生17.5%的欠矫。如果散光轴位发生10°的偏差，散光的欠矫将高达35%。因此，对散光轴位的旋转进行调整显得尤为重要。

本研究结果显示，SMIlE术后3个月时，所有术眼UDVA均达到20/32及以上，有101眼(97.12%)术后BCVA与术前相同或提高。说明在SMILE术中应用基于角膜标记的手动旋转补偿法具有良好的有效性、安全性和可预测性。从散光矫正的散光矢量分析结果看，本研究低度散光组术眼的CI为0.89±0.19，中度散光组术眼CI为0.93±0.13，提示欠矫率分别为11%和7%。Ivarsen等[19]研究发现，标准化SMILE对低度散光患眼的柱镜欠矫率约为13%，高度散光患眼的柱镜欠矫率约为16%。将本研究结果与Ivarsen等[19]的结果进行对比发现，对于较高度数的散光患者，行手动旋转补偿的SMILE手术其散光的矫正较未行手动旋转补偿的标准化SMILE手术更准确，低度散光组无明显差别。这可能和散光轴位的旋转对于低度散光患者的矫正效果影响较小或低度散光患者术前主觉验光散光轴向的检测误差较大有关[8]。从临床角度来看，轻微的欠矫比过矫更可取，因为柱镜轴向的改变可能难以被患者接受，中度散光组残留7%的欠矫我们认为是可取的。本研究中，低度散光组术眼IOS为0.25±0.25，中度散光组术眼IOS为0.16±0.11，并且两组间差异有统计学意义，且低度散光组术眼AE为-0.80°±12.62°，中度散光组术眼AE为0.49°±3.66°，有理由认为手动旋转补偿法对中度散光患者更具有临床意义，这与Ganesh等[8]的研究结果相一致。Xu等[20]研究结果显示，术后3个月时，旋转补偿组IOS为0.39，空白对照组为0.36，并认为因患者眼球旋转角度较小，对术后散光的矫正影响较轻微，可不对眼球旋转进行补偿。而本研究所测得术中行旋转补偿患者散光矫正的IOS明显优于Xu等[20]的研究，这可能与Xu等[20]的研究纳入较多低度散光患者有关。因此，我们有理由推测，在应用手动旋转补偿法的SMILE手术较标准化SMILE的SIA的矫正误差更小，对散光的矫正更准确。但目前本研究缺乏空白对照组，无法证明该观点，在将来的研究中，我们将设计前瞻性研究，设立对照组并测量术中眼球旋转角度，进行更长时间的随访，以验证在SMILE术中进行手动旋转补偿的必要性。

对于在SMILE术中行角膜标记补偿眼球旋转可能存在的缺陷和风险，例如，角膜标记模糊或消失、角膜感染、旋转吸锥时负压丢失导致失吸等，在我们的研究中，无一例患者发生上述情况。值得注意的是，行角膜标记时，须将标记点定位于角膜旁中央区近瞳孔缘1.5～2.0 mm处，若偏离瞳孔缘过远，标记点将被负压吸引锥遮挡致术中无法明确旋转角度而无法对眼球旋转进行补偿。

总之，在SMILE手术中应用手动旋转补偿方法矫正近视散光具有良好的有效性、安全性和可预测性，并且对较高度数的散光患者具有更好的矫正效果。对于目前全飞秒激光系统缺乏主动眼球追踪装置的现状来说，在SMILE术中应用手动旋转补偿法不失为一种改善散光矫正效果的有效方式。