“双表达”与“双打击”淋巴瘤临床特征、生存及预后因素分析

钟 幸 余娜莎 刘志良 张小芳 吴耀华

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的淋巴瘤类型，具有高度异质性。DLBCL异质性与其病理特征相关，2016年WHO 新分类中提出一组特殊类型的DLBCL，即伴有C-MYC、BCL-2或 BCL-6重排/蛋白表达的淋巴瘤，称为双打击淋巴瘤(double-hit lymphoma，DHL)/双表达淋巴瘤(double-expressor lymphoma，DEL)，其临床表现为高度侵袭性、化疗耐药、生存期短、预后差，成为近年来研究的热点及个体化治疗的突破点。

在DLBCL中，DHL发生率占2%～10%，DEL发生率占30%～40%，远高于DHL。NCCN指南指出，病理IHC诊断为双表达淋巴瘤、生发中心来源的DLBCL强烈推荐行FISH检测排外双打击淋巴瘤，但DEL中只有大约20%的患者是真正意义上的DHL[1]。双打击淋巴瘤(DHL)和双表达淋巴瘤(DEL)都与较差的OS和PFS有关，其接受标准R-CHOP方案化疗疗效更差，生存期更短[2]。对于DHL/DEL亚型患者，R-CHOP方案可能存在局限性[3-5]，强化方案(如R-EPOCH)、新药治疗(R-CHOP+X)及造血干细胞移植可能改善疗效及预后，但目前仍存在争议[6]。本研究旨在探索我院87例初治DLBCL患者中DEL和DHL亚型患者的人群特征、治疗疗效及预后因素，为DLBCL的分层治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料和组织标本

收集2015年1月至2017年12月在我院病理活检诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤患者的石蜡包埋组织，共87例。排除标准为：所有EBV+DLBCL、原发纵隔DLBCL、原发皮肤DLBCL、淋巴瘤样肉芽肿病、富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、有各种类型成熟小B细胞淋巴瘤病史、随访时间不充分、临床资料不齐全的患者。本研究的伦理批准由江西肿瘤医院伦理委员会提供。

1.2 主要方法与试剂

免疫组化研究采用福尔马林固定、石蜡包埋(FFPE)组织切片进行，厚度为4 μm。以下抗体组用于诊断:CD3、CD5、CD10、CD20、BCL-6、MUM-1、Ki-67、BCL-2和MYC(兔抗人单克隆抗体，ZSGB-BIO)。二步法通用试剂盒(小鼠/兔超敏聚合物法检测系统，PV-8000,ZSGB-BIO)。MYC双色断裂分离探针(01N63-020)、BCL-2(05N51-020)、BCL-6(01N23-020)双色断裂分离探针(Biolancet)。

1.3 结果判读

免疫组织化学染色(IHC)及荧光原位杂交(FISH)结果由病理科医生进行判读。根据基于Hans法(CD10、BCL6、MUM-1)进行细胞来源分型。在本研究中，DEL被定义为MYC≥40%和BCL-2≥50%表达的淋巴瘤。用 FISH DNA 探针检测 MYC/8q24、BCL-2/18q21 及 BCL-6/3q27 的分离信号，在荧光显微镜下观察 100 个完整的不重叠的细胞核，若>10%的核显示分离信号则判断为有基因易位。

1.4 随访及生存分析

随访时间：治疗结束以及结束后1月，此后每3 月1次，满2年后每半年1次。评估方式包括体格检查、影像学、骨髓检查等。使用SPSS22.0软件进行统计学分析，单因素分析采用卡方检验和log-rank检验，经单因素分析具有统计学意义的变量纳入COX回归模型进行多因素分析。采用Kaplan-Meier进行生存分析、绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DHL病理临床特征与预后

本研究共纳入87例符合条件的初诊DLBCL患者，其中，7例为 MYC 基因重排(8.0%)，8例为 BCL-2基因重排(18%)，6例为BCL-6基因重排。然而，同时存在MYC、BCL-2基因重排阳性 DHL只占2.3%(2/87)，无同时存在MYC、BCL-6基因重排阳性的患者。2例DHL患者均为男性，发病年龄分别为68岁和64岁。因DHL病例数极少，无法进一步进行病理临床特征统计分析。

2.2 DEL病理临床特征

87例符合条件的初诊DLBCL患者中，MYC和BCL-2 双表达的DEL占41.4%(36/87),non-DEL占58.6%(51/87)。DEL组和non-DEL组诊断时的中位年龄分别为57岁和53岁，性别分布相似。DEL与分期晚(Ann Arbor Ⅲ/Ⅳ期)、LDH升高、受累的结外病变>2、PS评分>1和IPI评分≥3显著相关。此外，根据Hans分型，non-GCB亚型在DEL组中比在non-DEL组中更高(88.9% vs.64.7%;P=0.012)。见表1。

2.3 单因素及多因素分析

因DHL人群少，无法进行病理临床特征分析及预后因素评估。采用Kaplan-Meier法进行单因素生存分析,以Log-Rank检验,结果显示有统计学意义的预后因素，包括Ann Arbor分期Ⅲ/Ⅳ期、(P=0.034)骨髓侵犯(P=0.033)、中枢侵犯(P=0.035)、LDH升高(P=0.000)、B症状(P=0.022)、MYC+BCL-2+(P=0.000)、MYC+、结外病变>2(P=0.001)、IPI评分≥3(P=0.014)、PS评分>1(P=0.044)。我们纳入与单因素分析有显著差异的10个因素进行COX回归分析，结果显示，LDH升高、MYC+BCL-2+是影响患者预后和生存的独立因素(表2)。

2.4 生存分析

DHL预后差，2例DHL均采用了一线R-EPOCH方案化疗，其中，1例患者2程化疗后达到PR，4程化疗后PD， OS为 6.3 个月；另一例DHL患者一线R-DA-EPOCH方案化疗后达CR，6程化疗后3月复发，OS为 10.2 个月。36例DEL患者中，一线使用R-CHOP方案化疗，中位随访27个月，DEL组患者较non-DEL患者预后差(P=0.000)。其中， DEL患者总体的ORR为55.5%(20/36)，EFS为11个月，2年PFS为27.8%(10/36)，而non-DEL组ORR为90.2%(46/51)，EFS未达到，2年PFS为92.1%(47/51)(图1)。

图1 Non-DEL与DEL人群生存曲线

3 讨论

DLBCL是一种异质性很强的淋巴瘤，其中，双表达淋巴瘤及双打击淋巴瘤预后不良，一线R-CHOP/EPOCH方案化疗预后差。本研究中，DHL发生率为2.3%，接受R-EPOCH方案化疗，平均生存期仅为8.2个月。而Green等[7]分析了193例接受 R-CHOP方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)治疗的DLBCL患者， MYC和BCL-2基因重排的DHL发生率为6%，其中位生存期为13个月，比本研究中患者的生存期更长，分析差异性原因包括病例数少、年龄偏大、化疗耐受性差、治疗依从性差等，需要后期进一步扩大样本数、细化年龄分层、加强毒副反应管理等进一步验证。

DEL发生率远高于DHL。DHL与DEL的相关性目前存在争议[8]。本研究中DHL有2例，且均为MYC/BCL-2共表达，但因DHL病例数少，无法进一步分析DHL与DEL的相关性。Hu等[9]分析了466例接受R-CHOP方案治疗的DLBCL，发现MYC/BCL-2双表达的发生率为34%，5年OS显著低于无MYC/BCL-2双表达的DLBCL(30% vs 75%，P<0.0001)。本研究中，87例初治DLBCL中，MYC/BCL-2共表达的发生率为41%，与其他研究数据相似。在预后上，DEL预后显著差于非DEL，但明显好于DHL[10-12]。本研究中，DEL亚组的客观缓解率为56%，EFS为11个月，2年PFS为29%，而non-DEL组ORR为90%，EFS未达到，2年PFS为92%。DEL组预后差提示R-CHOP方案治疗DEL可能存在局限性，使用强烈化疗方案(R-DA-EPOCH、HyperCVAD-M/IVA等) 或干细胞移植可能提高疗效，但仍存在争议。Aggarwal 等[13]对用 R-CHOP 或 R-EPOCH 治疗的 16 例 DEL 患者进行疗效评估，结果发现，R-CHOP 组复发率显著高于 R-EPOCH 组 (80%vs.18%,P=0.042)。另有研究表明[10]，在年轻(年龄<65岁)的双表达患者中，与接受 R-CHOP 的患者相比，R-DA-EPOCH 组的PFS(82%vs 43%)和 OS(90%vs 62%)获益。但也有部分研究显示DEL未从R-DA-EPOCH方案获益[11-12]。在新药治疗方面，PHOENIX研究中分层分析显示，年轻(<60岁)、BCL2和MYC高表达的患者在伊布替尼+R-CHOP治疗中有一定的获益[14]。综上，DEL患者人群预后差，剂量强化的R-DA-EPOCH 方案、R-CHOP联合新药治疗等方案有望成为改善预后的治疗模式，但仍需大样本、前瞻性临床研究验证。

本研究中87例DLBCL患者中，DEL发生率显著高于DHL，DHL和DEL预后不良，在R-CHOP方案基础上探索新的化疗方案或新药联合治疗是改善DHL/DEL人群预后的方向。