脊柱微创经皮椎间孔镜日间手术全程化管理模式的构建与效果评价

韩 杰，付玲玲*，程素洁

(1.山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012；2.潍坊市益都中心医院)

日间手术是指择期手术患者，在保证医疗质量的前提下，有计划地入院、当日手术、住院24 h 内出院的一种手术模式[1]。有长期随访证明日间手术是一种安全可靠的手术模式[2]。随着日间手术理念的进步和日间手术流程的规范，逐渐形成了日间手术的手术排班、病床管理、术后护理流程、出院标准、术后患者满意度调查等各个方面的标准模式[3-5]。我国逐步进入老龄化阶段，腰椎间盘突出症已成为骨科常见病之一，严重影响患者的劳动能力及生活质量[6]。随着微创理念和脊柱内镜技术的蓬勃发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术得到广泛应用。文献报道的临床疗效与传统椎间盘镜、微创椎板开窗髓核摘除术等具有可比性[7]。此外，经皮椎间孔镜具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等临床优势[8-10]。经皮椎间孔镜分为全麻下后入路或局麻下侧入路两种手术方式。对于L4/5及以上节段，由于无髂嵴的阻挡，可以较好地采用侧入路局部麻醉的手术方式。术中患者意识清醒，可根据患者的反应调整操作，有效降低神经根损伤风险。同时患者无需经过术后苏醒阶段，适合作为日间手术开展。我院脊柱外科自2018年4月开展经皮椎间孔镜日间手术以来，通过实施规范的全程化管理，对其安全性和可行性进行评价，为经皮椎间孔镜日间手术全程化管理的推广提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月1日～2018年3月31日我院无基础疾病的单一节段腰椎间盘突出症患者94例作为对照组，男42例、女52例，年龄(52.50±14.70)岁；体质量指数(BMI)(24.70±2.70)；随访时间(4.20±0.80)个月；手术节段：L3/416例，L4/578例。选取2018年4月1日～2019年4月30日我院符合日间手术入组标准的单一节段腰椎间盘突出症患者88例作为日间组，男47例、女41例，年龄(51.70±12.10)岁；BMI(25.20±2.50)；随访时间(4.70±1.10)个月；手术节段：L3/418例，L4/570例。两组患者手术方式均为局麻下腰椎侧入路经皮椎间孔镜下髓核摘除术，均由同一医疗团队完成手术，术中C-臂定位系统，椎间孔镜器械系统相同。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规住院管理模式。包括术前健康教育、介绍疾病相关知识；讲解手术注意事项、协助及完善各项常规检查；术后采用镇痛泵(芬太尼1 mg+地佐辛25 rag+阿扎司琼20 mg)，术后应用神经营养药物(甲基维生素B12)及脱水药物(消脱止)，行常规监护和镇痛；术后第2天可佩戴硬质腰围站立或下地行走，择期出院。

1.2.2 日间组 实施涵盖门诊、病房、出院后随访的全程化日间手术管理模式。组织建立医生、护士、麻醉师、管理者为一体的骨科病房日间手术管理团队，配备主任医师、主治医师、住院医师各1名，主管护师2名，麻醉医生1名。经过专家咨询，结合我院实际情况制订涵盖门诊、病房、出院后随访的全程化日间手术管理标准模式，基于微信公众号，定制开发日间手术管理“医-护-患”信息平台。①门诊预约阶段。对门诊就诊患者进行术前筛查，由日间手术团队成员在查阅文献基础上自制筛查单，包括化验项目(血常规、血沉、肝肾功、凝血、肿瘤、ABO Rh、BNP、cTn、CK-MB、尿常规)，影像学(脊柱全长正侧位、腰椎过曲过伸位、腰椎间盘CT、腰椎CT、腰椎MRI)，全身检查(心电图、心脏彩超、肺功能、胸部CT、颅脑MRI)，超声(颈动脉彩超、下肢动静脉彩超、腹部彩超)，会诊(心内科、神内科、麻醉科)，其他等。同时完善术前检查以明确诊断、排除手术禁忌证，行麻醉科术前评估，并完善相关检查。日间手术团队住院医生对患者实施日间手术健康教育，发放健康教育手册，同时纳入日间手术“医-护-患”信息平台，进行全方面疾病相关知识推送和互动。②院内阶段。a.床位管理中心通知患者住院时间：患者术日8：00办理入院手续，进入脊柱外科病区等候手术；入院后日间手术团队责任护士完成各项术前护理评估，主治医生术前谈话并签署相关手术文书。b.责任护士术前护理评估：采用脊柱外科手术焦虑自评量表[11]评估患者心理状态，对于焦虑患者予以针对性干预措施，使患者在术前获得最大限度心理支持，缓解患者焦虑以及对手术的恐慌；采用下肢深静脉血栓形成风险评估三步法进行下肢深静脉血栓风险评估；进行疼痛、自理能力，跌倒、压力性损伤风险评估，针对患者病情制订针对性护理计划。c.术后护理措施：完成脊柱外科日间手术后返回病房休息，术后2 h内密切观察患者心率、血压、呼吸、体温等生命体征；询问并进行患肢直腿抬高试验，了解术后腰、腿部症状是否缓解；观察患者有无新发感觉、运动功能障碍，患侧下肢肌力变化等。术后即刻指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练、直腿抬高训练、踝泵运动。术后采用镇痛泵(芬太尼1 mg+地佐辛25 rag+阿扎司琼20 mg)，术后应用神经营养药物(甲基维生素B12)及脱水药物(消脱止)。日间手术组术后第2天8：00出院。③随访。制订系统的随访制度及随访内容，利用电话沟通、信息平台自动收集等方式进行。建立患者随访网络群，嘱患者按时填写视觉模拟评分法(VAS)、JOA、ODI评分量表并上传至网络群，治疗团队主治医师定期对患者进行反馈及医疗指导。患者术后3个月门诊复查，对患者进行影像学及临床疗效评估。

1.3 出院标准 在Aldrete与Marshall Chung评分[12]的基础上，我院参考并制订离院标准：患者各项生命体征平稳，意识清晰，步态平稳；患者一般情况好，体温正常，无头晕、恶心呕吐等麻醉相关不适；术后症状缓解好，VAS评分≤3分，切口无明显肿胀或渗血；无手术并发症或无需进一步处理的手术并发症；患者由具备负责能力的成人看护和照顾。主治医师、责任护士评估患者符合出院标准，进行术后康复及随访健康教育，对满足离院标准的患者下达出院医嘱并办理出院。

1.4 评价指标 ①比较两组患者术后各期VAS、JOA、ODI评分。分别于术后即刻、术后3 d、术后1个月、术后3个月采用VAS评估患者术后疼痛症状(0分表示无疼痛、10分表示最痛)，采用ODI、JOA评分评估患者生活自理能力和术后腰椎功能恢复情况。②比较两组围术期指标及卫生经济学指标，包括手术时间、术中出血量、术前等待时间、住院时间、直接医疗费用、患者满意度。护理人员于患者出院后7 d进行满意度调查，采用患者自评方法，满意度分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5个等级。③比较两组并发症发生率，包括切口感染、脑脊液漏、感觉障碍、神经损伤等。

2 结果

2.1 两组患者术后各期VAS、JOA、ODI评分比较 见表1。

表1 两组患者术后各期VAS、JOA、ODI评分比较(分，

2.2 两组患者围术期指标及卫生经济学指标比较 见表2。

表2 两组患者围术期指标及卫生经济学指标比较

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

经皮椎间孔镜日间手术全程化管理模式可以达到传统住院手术的安全性和有效性。本研究结果证明，对于单纯腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜日间手术患者，采取规范的全程化管理可有效改善患者临床症状与功能恢复，与既往研究结果一致[12-13]。两组患者围术期指标及术后各期VAS、JOA、ODI评分及并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表示经皮椎间孔镜日间手术是安全有效的。

经皮椎间孔镜日间手术的开展符合我国现代医院管理的发展方向，具备较高的临床及社会价值。本研究分析卫生经济学指标及患者满意度结果表明，日间组术前等待时间、住院时间、直接医疗费用低于对照组(P<0.01)，患者满意度高于对照组(P<0.05)。通过开展经皮椎间孔镜日间手术，提高了患者住院周转率、床位利用率、医疗资源利用率，一定程度上缓解了“看病难、住院迟、治病贵、开刀晚”的医疗资源现状。

严格把控患者入组标准是起到良好疗效的先决条件。传统研究认为，高龄、基础条件较差的患者不宜行日间手术[14]。本研究不对年龄进行绝对限制，根据脊柱外科筛查单和麻醉科会诊意见评估患者是否能入组，只要符合筛选条件，无或排除手术禁忌证，即可纳入行经皮椎间孔镜日间手术组。日间手术的安全性作为最重要目标，掌握日间手术相关缺陷可避免并发症的发生。既往研究认为，日间手术由于其院内观察时间短，难以发现并控制下肢深静脉血栓(VTE)的形成，血栓栓子脱落可能造成肺栓塞、脑梗等严重并发症[15]。本研究对所有患者术前行双下肢静脉超声，以排除VTE或强回声斑块患者，同时行VTE风险评估三步法，即第一步采用Caprini评分[16]进行初步评估，第二步行预防禁忌评估，第三步采取Wells评分[17]，对中高危患者进行预警及相应预处理。同时麻醉方式采取局部麻醉，有报道局部麻醉较全身麻醉可降低血栓形成的风险[10]。

单纯椎间孔镜术后患者在康复过程中易出现症状反复期，出现与术前相似的疼痛、麻木症状，症状出现时间在术后几天到几周不等，可能是手术过程中多种因素造成神经根水肿导致[18]。日间手术患者在症状反复期之前离院，因此离院前需要进行充分健康教育和指导，必要时嘱患者口服消脱止等脱水药物治疗。此外，严格把握日间手术患者离院标准，本研究以Aldrete与Marshall Chung 评分为基础，根据椎间孔镜日间手术具体特点，制订符合椎间孔镜日间手术的出院标准。同时针对常见手术并发症、全身相关并发症设定处理预案，发生并发症后按照处理预案进行规范化处理[19]。有效且规范的术后随访对于保障患者安全及评估日间手术有效性至关重要。由于日间患者住院时间不超过24 h，院内阶段日间手术治疗团队需要密切配合，形成院内手术排班、病床管理、术前准备、手术过程、术后监测、出院标准、术后评估随访各阶段的规范化流程。

成立脊柱外科病房日间手术管理团队，建立全程化经皮椎间孔镜日间手术管理模式，在严格遵守日间手术各流程的基础上安全、有效地开展治疗护理，同时在一定程度上缓解骨科手术排队时间长、住院难、花费高等卫生经济学问题，值得临床推广。