eCASH护理模式对严重创伤患者的影响

陈彩花，陈兴旺，姚志军，熊梅凤，汪红杰

(深圳市中西医结合医院 广东深圳518104)

有研究表明，严重创伤是导致中青年人群死亡的主要原因[1-2]。严重创伤患者生理上的巨大创伤常会诱发心理障碍，患者心理应激能力增强、产生焦虑、恐惧等不良情绪不利于其后期治疗[3-5]。eCASH护理模式是以患者及家属为中心的镇静、镇痛护理方式，旨在以最小化镇静达到镇痛效果，提高患者生活质量[6]。本研究对27例严重创伤患者采取eCASH护理模式干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日在本院接受治疗的严重创伤患者为研究对象。纳入标准：①患者因车祸、外部冲击等造成严重创伤；②患者无严重颅脑损伤，意识清晰；③患者有精神疾病史，且近1年内并未遭受重大变故；④患者及家属自愿参与此次研究。排除标准：①患者对酒精、药物存在严重依赖；②患者合并有免疫系统、重要器官衰竭、肿瘤等疾病；③患者不配合治疗。将纳入研究的52例患者随机分为观察组27例和对照组25例。观察组男15例、女12例，年龄20～55(37.00±6.14)岁；APACHE-Ⅱ评分15～20(18.72±1.50)分；诊断类型：腹部外伤8例、胸部外伤7例、外伤骨折12例。对照组男14例、女11例，年龄18～50(37.52±6.20)岁；APACHE-Ⅱ评分16～20(19.00±1.47)分；诊断类型：腹部外伤5例、胸部外伤6例、外伤骨折14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会允许。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。自严重创伤患者入院治疗开始，密切观察患者生理各项指标变化，并给予抗感染治疗、通气治疗，患者术后持续心电监测，并定时评估其疼痛穿刺，给予常规镇痛镇静治疗，护理直至患者出院。

1.2.2 观察组 采用eCASH护理模式干预，具体措施如下。

1.2.2.1 规范管理制度 ①护士长负责指导整个护理团队的日常工作，同时高资护师从旁协助，对护理人员的工作进行监督和指导。②统一评估工具。

1.2.2.2 加强护理人员知识培训 ①科室高年资护师及科室医生对所有护理人员进行严重创伤治疗和护理的理论知识培训，如镇痛药理学、心理疏导、护理重点等。②对所有护理人员评估工具的使用进行再培训，明确正确使用方法，注意动态观察。

1.2.2.3 分析镇痛镇静现状 全体护理人员查阅近三年来科室创伤患者病理资料，对患者镇痛执行以及治疗效果进行分析，找出护理工作的疏漏。①护理评估不精确，护理人员对数字疼痛强度量表、Richmond躁动镇静评分表(RASS)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等常用评估量表使用不严禁，存在评估误差。②镇痛管理流程不规范，护理人员镇痛目标、镇痛方式均不统一，对患者镇痛措施落实不到位。③患者运动、饮食遵循情况不佳，治疗配合度差。④护理人员对镇痛、镇静、严重创伤护理认识不够，不能及时发现、处理不良反应。

1.2.2.4 规范护理措施 ①最小化镇静：全程密切监测患者的各项生理指标，并定时检测患者镇静状态，采用右美托咪定等镇静药物使患者达到舒适状态，由中等剂量慢慢调至最低剂量，逐渐撤离镇静药物。具体的镇静方案由主治医生、康复治疗师、麻醉师根据患者身体机能制定，护理人员及时观察患者镇痛镇静效果，医生根据患者情况及时调整治疗、镇静方案。②充分镇痛：定时评估患者疼痛程度，并采用舒芬太尼等镇痛药物使患者达到最优状态。同时，还可以采用其他物理方式进行辅助镇痛。a.音乐放松，当患者感觉轻度疼痛或处于抑郁状态下时，播放轻柔、舒缓或患者喜欢的音乐，尽量避免使用镇痛药。b.按摩，护理人员早晚给予患者按摩10 min，帮助患者放松全身肌肉，缓解长时间卧床肌肉酸痛感。c.皮肤保护，在患者脸颊两侧使用丝绸胶带固定保护膜，以防止气管插管损伤皮肤。

1.2.2.5 心理护理 ①对家属介绍严重创伤、患者病情、治疗方式及不良心理状态影响因素等知识，要求家属多给予患者支持。②每日定时对患者疼痛、抑郁状况进行评估，并鼓励患者多与护理人员交流，主动表达自己的疼痛感受和需求。③每周对患者进行1～2次心理疏导，了解患者不良情绪相关因素，并在交谈中帮助患者建立治疗信心。④保持病房安静。

1.3 评价指标 ①护理前后，采集患者晨起空腹外周静脉血3 ml，采用离心机离心10 min、取上层清液，采用高效液相色谱法(HPLC法)检测血清肾上腺素(E)浓度，发射免疫法检测其血清皮质醇(Cor)浓度。②护理前后，采用心理弹性量表(CD-RISC)[7]评估患者抗逆力水平，量表共25个条目，每项得分为0～4分，该量表主要从患者能力(8项)、接受消极情感(7项)、接受变化(5项)、精神影响(2项)综合评估，得分与受测者的心理弹性呈正相关。该量表内部一致性信度为0.89，重测信度为0.87。③护理前、护理后第1周、护理后第2周，采用正念注意觉知量表(MAAS)[8]评估患者正念水平,量表共15个条目，从认知、情绪、生理等多方面进行综合评估。采用Likert 6点计分，最终得分与受测者的正念水平呈正相关，总分66～90分为较好、41～65分为中等水平、14～40分为较差。其内部一致性信度为0.848。④记录两组住院期间不良事件发生情况，主要包括拔除输液管、跌倒、气管导管脱出、自杀倾向，统计不良事件总发生率。

2 结果

2.1 两组护理前后应激水平比较 见表1。

表1 两组护理前后应激水平比较

2.2 两组护理前后CD-RISC评分比较 见表2。

表2 两组护理前后CD-RISC评分比较(分，

2.3 两组护理前后MAAS评分比较 观察组27例，护理前(43.69±10.00)分、护理后第1周(60.04±5.11)分、护理后第2周(70.36±3.00)分；对照组25例，护理前(42.09±8.90)分、护理后第1周(57.00±6.54)分、护理后第2周(61.40±1.55)分。两组护理前MAAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后第1周的MAAS评分均上升(P<0.05)，且护理后第2周评分高于护理后第1周(P<0.05)。两组患者的分组因素和时间因素存在交互效应，差异有统计学意义(F交互=4.561，P交互=0.012)；分组因素和时间因素存在统计学差异(F组间=18.472，F时间=165.2006；P组间<0.001，P时间<0.001)。

2.4 两组不良事件发生率比较 见表3。

表3 两组不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

目前五大生命体征包括温度、呼吸、血压、脉搏、疼痛，其中疼痛可导致机体产生失眠、内分泌紊乱、神经系统异常，尤其是严重创伤患者，有效镇痛、镇静能够帮助患者在免疫力低及敏感状态下获得最大舒适度，缓解心理压力、促进身体机能的恢复[9-10]。eCASH护理模式通过优先镇痛，强调患者和家属的重要性，为患者提供人性化护理服务，能够有效缓解患者疼痛状态，本研究对严重创伤患者实施eCASH护理模式干预，旨在探索更多、更有效、更优质的护理方式，以减轻患者痛苦，促进患者尽快康复。

在重症医学治疗的过程中，使患者不记忆、不感知危重痛苦，避免负性情绪增加各器官代谢负担十分重要[11-12]。在传统的镇痛、镇静管理中，往往只注重安全、有效，忽略了舒适度对患者预后的重要影响[13-14]。镇痛措施分为药物治疗、非药物治疗，心理干预也常用于临床。在本研究中，右美托咪定、舒芬太尼属于严重创伤患者的镇痛药物治疗，音乐、交谈、鼓励患者主动表达不适和需求均属于非药物治疗，即心理干预。同时，eCASH护理模式还最大程度发挥了家属的积极作用。护理人员对家属进行疾病治疗、护理等知识的介绍，提高家属认同感，引导家属给予患者鼓励和陪伴。

血清E是由肾上腺髓质分泌释放的调节激素，可引起心脏收缩力上升、促进血管收缩，为机体提供能量，其浓度与机体的应激水平呈正相关；血清Cor是由肾上腺皮质分泌的激素，即压力性激素，对机体糖代谢具有重要调节作用，能够反应机体的应激水平，Cor浓度升高易引发血压异常。本研究结果显示，护理后，两组血清E、Cor浓度均低于护理前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。说明eCASH护理模式可改善严重创伤患者的应激水平，有利于患者后续恢复。镇静药物的种类及周围环境因素都会影响患者恢复，本研究中，护理人员为患者创造安静、舒适的病房环境；镇痛镇静的方案由医生、麻醉师共同决定，个性化镇痛、镇静策略能够具有针对性地缓解患者疼痛，提高镇痛效果。此外，在本研究中，护理人员还会通过音乐、按摩等方式帮助患者缓解疼痛和不良情绪，能够减少镇痛药物的使用。结果显示，观察组治疗期间不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。本研究结果还显示，两组CD-RISC评分均高于护理前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；两组MAAS评分均高于护理前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。说明eCASH护理模式可改善严重创伤患者的抗逆力和正念水平。有效镇痛、镇静是改善患者抗逆力及正念水平最重要的原因，护理人员的心理疏导、家属的鼓励和支持也可在一定程度上改善患者心理状态。王霞等[15]研究表示，eCASH护理模式可以加快ICU患者修复，可提高患者的满意度。赵先美等[16]表示，eCASH理念可有效镇静、镇痛管理，缓解患者不良情绪，与本研究结果一致。

综上所述，eCASH护理模式可有效降低严重创伤患者应激水平，提高患者抗逆力及正念水平，降低术后不良事件发生率，值得在临床护理中推广应用。