三级谵妄护理程序联合细节护理在PICU患儿中的应用

高 珊，马彩霞，井 俊

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450000)

谵妄是由多种病因引发的意识与认知功能障碍的精神紊乱综合征，表现为意识状态反复波动、思维紊乱、意识模糊及注意力缺损，是ICU常见并发症，也称为监护室谵妄(DICU)[1-2]。有资料显示，ICU患者受病情复杂程度和治疗困难度的影响，DICU发生率达80%[3]。而儿科重症监护病房(PICU)大多数病情严重、变化快，再加上患儿机体抵抗力较差，DICU发生率更高，因而，进行早期护理干预有利于改善患儿临床结局[4]。目前，国内有关DICU研究报道大多数集中在疗效评估工具上。2019年12月1日～2020年12月1日，我们对50例PICU患儿实施三级谵妄护理程序联合细节护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的100例PICU患儿作为研究对象。纳入标准：①符合PICU入院标准者；②儿童早期预警评分(PEWS)分值≥4分者；③能正常沟通，听力与理解能力正常者；④患儿及家长属同意且签署知情同意书；⑤PICU住院时间>1 d者。排除标准：①近1个月发生严重影响情绪事件者；②中途转院或未完成研究者；③临床资料不完整者。按照随机数字表法将患儿分为对照组和研究组各50例。对照组男27例、女23例，年龄5～14(5.83±1.42)岁；体质量指数(BMI)14～19(14.26±1.82)；基础疾病：呼吸系统15例，血液系统10例，外科术后13例，消化系统8例，其他4例。研究组男28例、女22例，年龄4～14(5.61±1.48)岁；BMI 15～18(14.43±1.88)；基础疾病：呼吸系统16例，血液系统9例，外科术后13例，消化系统9例，其他3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施细节护理干预，具体内容如下。①心理护理：护理人员保持温和、亲切的态度与患儿交流，并抚摸其额头以增加亲切感与安全感；与家属沟通以缓解负性情绪。根据患儿心理特征，给予针对性护理。②用药护理：因患儿缺乏良好的依从性，需安排经验丰富的护士细心照顾，严格遵医嘱给予各项治疗；因特殊治疗或监护需要给予常规护理干预。③环境护理：积极引导家属办理住院手续，并向其介绍医院环境、病房信息、主治医生及责任护士，消除患儿陌生感，维持室内适宜的温度与湿度，保持空气流通与整洁。④严密监测生命体征：定时测量患儿体温、心率、血压等指标并做好记录，增加巡视次数，观察患儿情绪、睡眠、意识变化，并做好急救准备，防止发生感染。

1.2.2 研究组 在对照组基础上采取三级谵妄护理程序护理，具体内容如下。①建立三级谵妄管理小组：包括护士长1名、组长1名、责任护士6名，小组成员均需熟练掌握DICU相关知识与护理措施。其中责任护士负责实施护理干预并记录数据，护士长与组长负责监督。②最佳证据确定：搜索DICU相关管理文献，由小组讨论选出最佳证据。③临床实践：a.资深医生对小组成员进行DICU相关知识培训，包括概念、病理特点、病因、监测手段、治疗、治疗措施等，使其熟练掌握相关内容。b.采用意识模糊评估法(CAM-ICU)对PICU患儿进行意识评估，每8 h评估1次；对意识损害、危重状态等高危患儿每4 h评估1次。c.根据CAM-ICU评估结果，将患儿划分为无高危因素、高危因素、CAM-ICU评估阳性3个等级，对无高危因素患儿(CAM-ICU评估为阴性，意识正常)采取一级护理管理；对高危因素患儿(CAM-ICU评估结果阴性，意识波动)采取一级、二级护理管理；对CAM-ICU评估结果阳性患儿采取一级、二级、三级护理管理。其中一级护理管理包括：a.评估排便情况。观察患儿每天输液量、尿量，若3 d无大便时需告知主治医生，遵医嘱给予药物排便。b.感知刺激。定期播放动画片、儿歌等进行听视觉刺激。c.定向力重建。告知患儿角色、地点、护理与治疗方案。二级护理管理包括：a.睡眠管理。充分掌握患儿睡眠习惯，于患儿清醒时进行治疗操作。b.早起锻炼。尽早实施主动活动、被动活动及导管拔除。c.环境管理。保持病房安静，在治疗操作时尽量减轻噪音。三级护理管理包括：a.健康教育。及时向家属传达患儿状况，保持家属情绪稳定。b.指标检测。密切检测患儿生命体征，对无法进食患儿给予肠内外营养支持，谨慎用药，遵医嘱使用镇痛剂，根据镇静程度评估量表(RASS)评分-2～0分为镇静标准，给药后每30 min评估1次，直至达到镇静标准范围为准。

1.3 评价指标 ①DICU诊断标准[5]：通过重症监护谵妄筛查检查表(ICD-SC)评估两组患儿住院期间谵妄发生情况，共8个项目，每个项目为0～1分，总分>4分表示有谵妄。②比较两组患儿DICU持续时间、PICU住院时间。③满意度：通过调查问卷判定患儿及家属对护理的满意度，包括言语态度、病房环境、管理方式、护理操作等内容，总分100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，<70分为不满意。于患儿出院前1 d发放给家属，在出院时统一回收。

2 结果

2.1 两组谵妄发生情况比较 见表1。

表1 两组谵妄发生情况比较[例(%)]

2.2 两组DICU持续时间、PICU住院时间比较 见表2。

表2 两组DICU持续时间、PICU住院时间比较

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

DICU是一组以脑功能障碍急性发作为特征的综合征，发病机制与大脑神经紊乱相关[6]。有研究表明，DICU与ICU患者住院时间延长及死亡事件发生有关，DICU持续1 h则患儿病死率增加10%，因此，DICU被视为ICU患者预后差的主要原因[7]。采取有效护理方式目的在于帮助患者早期识别DICU，并采取针对性措施预防发生，从而改善患者预后[8]。

PICU是收治小儿重症疾病的主要场所，因患儿病情复杂，需要各种有创操作、气管插管、长时间卧床制动等，使患儿承受急性和慢性痛苦，且因PICU属于封闭管理场所，患儿身边无人陪伴，会使患儿及家属产生焦虑情绪[9]。有研究表明，优质护理干预措施能有效提高PICU患儿抢救成功率[10]。

细节护理是一种建立良好生活模式的整体护理方式，以患儿为中心，根据患儿病情与个体化需求制订护理模式，强调精细化护理，增强与家属沟通，促进护患间信任，利于提高患儿治疗依从性，维持其良好生活习惯，加快康复[11]。三级谵妄护理程序最早是一种针对老年危重症患者的管理策略，近年来广泛被应用于ICU患者抢救干预中，具有良好效果，但其运用于PICU患儿中较少[12]。基于此，本研究将三级谵妄护理程序与细节护理联合应用于PICU患儿中，取得良好效果。本研究结果显示，干预后，研究组谵妄发生率低于对照组(P<0.01)，说明三级谵妄护理程序能降低谵妄发生率。护理人员将管理分为一、二、三级，其目的分别为：处理潜在病因、处理危险因素、预防感知损害，使护理干预具有时效性与针对性，有效减轻患儿自身、环境及疾病因素影响脑代谢，且能有效把握药物治疗与非药物干预治疗时机，与细节护理联合护理效果更佳[13]。本研究结果显示，研究组DICU持续时间、PICU住院时间均短于对照组(P<0.01)，与李广玉等[10]研究结论一致。同时，本研究结果显示，研究组护理满意度高于对照组(P<0.05)。分析原因可能为：DICU危险事件与患儿意识反复波动相关，通过加强护理人员对DICU不安全事件培训与巡视频率，对患儿采取必要的保护性措施，增加安全性。同时，三级谵妄护理程序注重对家属进行健康教育，缓解其负性情绪，增强治疗信心，因而，患儿家属满意度更高。

综上所述，三级谵妄护理程序联合细节护理能够降低PICU患儿DICU发生率，缩短住院时间，提高患儿家属满意度。本研究不足之处在于未对两组患儿进行长期随访，并比较其预后情况。