2018 版ESMO 成人肿瘤患者谵妄管理指南解读

刘寒雪，陆箴琦

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

谵妄是一种神经认知综合征， 通常发生在老年患者及肿瘤患者中， 尤其是在疾病进展期生命的最后几天或最后几小时。 恶性肿瘤及其并发症可能导致谵妄的发生，许多肿瘤治疗也会增加谵妄的风险［1］。 研究显示，肿瘤患者谵妄的发生与患者情况有关，急诊就诊的晚期肿瘤患者谵妄发生率为10%［1］， 入住安宁疗护病房时患者谵妄发生率高达42%［2-3］， 而在安宁疗护病房死亡的患者中有90%可发生谵妄［2］。 此外,谵妄不仅会导致患者严重的躯体症状、增加死亡风险，对患者及其家庭成员和专业护理人员来讲通常也是一种痛苦的经历［4］。在临床中，肿瘤患者谵妄的定义、评估使用的方法和人员的培训不尽统一，医务人员对谵妄的诊断不足［5］。因此， 欧洲肿瘤学会 （European Society for Medical Oncology，ESMO）于2018 年发布了成人肿瘤患者谵妄临床实践指南，该指南主要包含以下内容：①成人肿瘤患者谵妄的危险因素；②谵妄临床评估、诊断和筛查；③谵妄发作的潜在可逆因素的管理；④谵妄预防和管理的非药物干预措施； ⑤谵妄预防和管理的药物干预措施；⑥谵妄的体验影响、支持和教育；⑦临终患者难治性谵妄的管理共7 个方面，并进行了系统的文献回顾和讨论， 并对第2、3、4、5、6 部分给出了临床实践推荐意见，供临床决策和标准护理参考。 本文将对该指南中第1、2、3、4、6 部分内容进行解读。

1 成人肿瘤患者谵妄的危险因素

谵妄的危险因素通常包括“易感因素”和“促发因素”［6-9］。 “易感因素”是指患者在基线时已经存在的一些情况，增加了谵妄发生的易感性；“促发因素”则是那些激活谵妄的因素［10-12］。 成人肿瘤患者谵妄的危险因素，见表1。

表1 成人肿瘤患者谵妄的危险因素

2 谵妄的临床评估、诊断和筛查

尽管谵妄在肿瘤患者中普遍存在， 但在肿瘤内科病房，医疗团队常常无法识别［13-14］，高达37%的患者被误诊［15］。 改进谵妄识别的策略包括诊断工具的引入和常规筛查以及严重程度的监测。 虽然多种工具已被开发来帮助临床医师对谵妄进行筛查和准确的诊断，但在具有代表性的肿瘤患者人群中进行的验证研究却很少，也缺乏相关医学诊断的细节以确定研究中是否纳入了肿瘤患者，因此该指南并未对筛查和诊断工具给出推荐意见。而指南中指出，虽然筛查可能带来益处，但是普遍的筛查也可能带来危害，如对非谵妄的患者进行错误的分类和治疗。因缺乏明确的肿瘤患者谵妄筛查的随机对照试验来表明谵妄筛查在肿瘤患者人群中是有益或有害，考虑到肿瘤患者谵妄的发生率较高，因此，指南建议对于住院的肿瘤患者，至少每日观察1 次患者近期在认知、躯体功能或行为方面是否发生改变或波动，如果有任何的改变出现， 应由经过培训的人员进行评估以确定谵妄的诊断。 证据等级和推荐级别，见表2。 成人肿瘤患者谵妄评估、诊断和筛查推荐意见，见表3。

表2 证据等级和推荐级别

3 谵妄发作的潜在可逆因素管理

研究显示，在晚期肿瘤患者中（不包括数小时内即将死亡的患者），20%～50%的谵妄发作是可被逆转的，而迅速通过临床评估以识别谵妄发生的危险因素是至关重要的［2,16-19］。 谵妄发作的潜在可逆因素管理的推荐意见，见表4。 成人肿瘤患者发生谵妄潜在原因的评估，见图1。

表3 成人肿瘤患者谵妄评估、诊断和筛查推荐意见

表4 谵妄发作的潜在可逆因素管理推荐意见

图1 成人肿瘤患者发生谵妄潜在原因的评估

4 成人肿瘤患者谵妄预防及治疗的非药物措施

尽管针对谵妄危险因素的非药物干预措施已在各种临床实践指南中被推荐用于谵妄的预防和管理，包括医院住院患者的护理指导［20］、长期照护机构的患者照护［20］以及临终关怀和安宁中心的患者护理，但这些主要是基于专家共识。然而，这些非药物措施在预防和治疗成人肿瘤患者谵妄中的有效性和成本效益尚不明确。 目前尚无完整的非药物干预措施治疗肿瘤患者谵妄的随机对照试验被检索到， 而1 项针对1 516 例晚期肿瘤患者的非随机前瞻性队列研究具有一些实质性的方法学的局限性［21］。 因此，该指南工作小组指出，缺乏高质量的关于成人肿瘤患者谵妄预防和治疗的非药物干预措施的研究，尚无证据可作为实践推荐的依据。

5 谵妄的体验影响、支持和教育

5.1 谵妄的体验影响谵妄患者可能会经历强烈的情绪体验，感到焦虑和威胁，表现为言语和身体上的攻击性或退缩［4,22］。 生动的幻觉或错觉可能会引起难以抗拒的恐惧。 除了感觉到他们未被倾听或理解外，患者经常感到失去控制［4］。 在定量和定性研究中，从谵妄发作中康复的肿瘤患者都表示这种经历是痛苦的， 即使那些轻度谵妄的患者也是如此［23-25］。 家庭成员也可能感到无助和痛苦， 特别是观察到患者激动的行为和幻觉时，或在患者谵妄发作存在沟通困难时［23-28］。 对于肿瘤科和姑息治疗的护理人员来说， 照顾激动的谵妄患者是痛苦的事［23,29-30］。

5.2 家庭成员的信息和支持需求大多数家庭对晚期肿瘤患者谵妄的知识或经验是有限的。 这种知识缺乏会加重他们的痛苦， 尤其是当他们错误地认为特定的谵妄发作是由药物或无法控制的疼痛引起的［25,31］。为亲属设计宣教单或小册子提供有关谵妄的知识， 可增加相关知识和心理准备，从而减轻一些痛苦，增强家庭成员应对这种情况的能力和信心［31-32］。 研究表明，护理人员和其他医务人员为家庭成员提供教育和心理支持是书面信息最有效的补充［25,33-35］。

5.3 护士及其他医疗团队成员的教育需求在1 项横断面调查研究中，88 名日本肿瘤科护士在接受了1.5 h 的癌症患者心理健康需求培训后，57%的护士表示非常或极度担心对患者进行谵妄评估，66%的护士表示非常或极度担心照顾谵妄患者［35］。 护士可能不确定如何评估和管理患者的谵妄， 并可能在夜间和夜班感到孤立［29］。因此，护士需要增加谵妄及其评估的相关知识［29-30］。 而对肿瘤科护士进行谵妄相关培训可提高护士的知识和自信心［36-37］。 谵妄的体验影响、支持和教育推荐意见，见表5。

表5 谵妄的体验影响、支持和教育推荐意见

6 小结

谵妄是一种临床急症， 是患者病情急剧变化的指示。对谵妄发作的有效识别、评估和管理取决于整个医疗团队的警惕和责任。 尽管肿瘤患者是谵妄的高发人群，但目前有关肿瘤患者谵妄管理的证据水平较低；因此，相关的推荐等级并不强。此外，指南制订团队强调，大多数用于预防或治疗肿瘤患者谵妄的非药物干预措施未找到相关的证据。 迫切需要对非药物和药物干预措施进行充分和强有力的临床试验， 以改善对谵妄的预防和治疗。