15例可逆性胼胝体压部病变综合征病人临床特点分析

王智军，史 可，杨 婷，江 楠，丁智斌，李新毅，侯苗苗，3

胼胝体由联合两侧大脑半球新皮质的纤维构成，是连接两侧大脑半球最大的联合纤维束。胼胝体可分为4个部分，前端终板处称胼胝体嘴，弯曲部称胼胝体膝，中部称胼胝体干，后部称胼胝体压部[1-3]。其特点是受体密度较高，包括细胞因子受体、毒素和药物受体、谷氨酸等兴奋性氨基酸受体，极易发生细胞毒性水肿，尤其是压部[4]。可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)最早是2011年由Garcia-monco等[5]提出的，其是一种临床-影像综合征，特征是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示胼胝体压部出现一过性的限制性扩散(细胞毒性水肿)[6]。近年来，胼胝体细胞毒性病变(cytotoxic lesions of the corpus callosum，CLOCCs)这一概念被用来描述胼胝体非特异性继发性损害的一组疾病，包括轻度脑炎或脑病伴可逆性胼胝体压部病变(mild encephalitis/encephalopathy with reversible splenial lesion，MERS)、RESLES、可逆性胼胝体损害和一过性胼胝体损害[7]。目前，国内有关RESLES的大样本病例报告文献较少，为了加深临床医生对本病的了解，本研究回顾性分析15例RESLES病人的病因、临床特点、影像学表现、治疗及预后，旨在帮助临床医生提高对本病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2022年1月就诊于山西白求恩医院神经内科临床诊断为RESLES的病人15例，其中，男7例，女8例，年龄14～30(24.33±4.54)岁。本研究15例病人中，8例有发热前驱症状，9例首发临床症状为头痛，6例首发临床症状为发作性视物模糊，2例首发临床症状为意识障碍或精神异常。所有病人入院后1个月内临床症状均有明显改善或完全消失。病人的一般资料详见表1。本研究通过山西白求恩医院医学伦理委员会批准，所有病人及家属均知情同意并签署知情同意书，符合《赫尔基辛宣言》伦理要求[8]。

表1 15例RESLES病人的一般资料

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：明确诊断为RESLES；头颅MRI表现为胼胝体压部可逆性病灶。排除标准：急性播散性脑脊髓炎、急性缺血性脑卒中和多形性胶质母细胞瘤等原发病变；没有随访MRI的病例。

1.3 实验室检查 所有病人入院后完善生化检查，其中9例病人的血钠水平较低(<137 mmol/L)，治疗后恢复正常。15例病人中有10例完善腰椎穿刺术，其中5例病人的腰椎穿刺术压力>180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa )。脑脊液中白细胞升高2例，蛋白升高(参考值0.15～0.45 g/L)5例，脑脊液氯化物降低(参考值120～130 mmol/L)4例。详见表2。

表2 15例RESLES病人的实验室检查结果

1.4 影像学检查 15例病人入院1～3 d均完善头颅MRI+DWI检查，提示胼胝体压部异常信号，表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI及FLAIR均为高信号。详见表1和图1。

(续表)

图1 病例12头颅MRI检查

1.5 治疗及转归 15例病人中，共10例病人给予抗感染治疗，2例给予改善循环和对症支持治疗。6例病人临床症状迅速改善，皮疹在2～4周内明显减弱或消失。仅1例病人以精神异常为首发症状，给予糖皮质激素联合阿昔洛韦抗病毒治疗15 d后症状略有改善，但未完全恢复。后期随访显示所有病人症状及影像学表现均在1～3个月内恢复。

2 讨 论

近年来，随着临床认识的深入和影像学的发展，临床医生在疾病早期通过临床特点、实验室检查及典型影像学表现就能确诊RESLES，减少了误诊率。该病病因复杂，多数因停用抗癫痫药物、感染、高原脑水肿、中毒或代谢异常(低血糖和高钠血症)等引起[4，9-12]。RESLES的发病机制尚无定论，多数学者认为可能的机制与髓鞘内及髓鞘间隙细胞神经毒性水肿、水电解质失平衡、短暂的炎症反应相关，这种水肿可逆，随着病因消除而消失[12-17]。RESLES主要见于儿童及成人，本研究纳入的15例病人年龄为(24.33±4.54)岁，其中最大的30岁，最小的14岁，与文献报道的发病年龄一致[18-20]。研究显示，RESLES常见于癫痫发作或停用抗癫痫药物的病人[10，13]，有研究表明，抗癫痫药物可通过改变精氨酸加压素调节体内液体循环，影响脑血流量，从而造成脑水肿[13]。本研究病例与文献报道不同，可能因样本量小，存在选择偏倚有关。RESLES因感染因素引起的机制可能与炎症细胞、大分子的涌入及细胞毒性水肿有关，也有研究表明氧化应激可能参与其中[10]，病原体通常包含流感病毒、轮状病毒、麻疹、疱疹病毒6、腺病毒、腮腺炎、Epstein-Barr病毒、大肠埃希氏菌、甲型肝炎等[10]，文献报道的临床表现多为精神错乱(50%～60%)、共济失调(33%～43%)、构音障碍(13%～43%)、癫痫(10%～40%)、头痛(16%～23%)、偏瘫(5%～27%)和肌肉张力增加(7%～16%)，麻木、构音障碍、眩晕等症不常见[18]，本研究病例发病大多数因感染因素引起，与文献报道一致。本研究有7例病人前驱症状为发热(47%)，9例首发症状为头痛(60%)，与文献报道略有不同，可能因样本量小，存在选择偏倚有关。本研究有6例病人首发症状为发作性视物模糊(40%)，与文献报道一致[19]。行脑脊液检查的病人中，脑脊液压力正常或略有升高，脑脊液白细胞计数和蛋白质水平多数正常，少数病人略有升高，这与其他研究结果[10，21]一致。头颅MRI是确定RESLES病变首选的影像学技术，急性期胼胝体压部呈现出T1WI低信号，T2高信号，DWI高信号，ADC低信号[21]；头颅MRI异常信号消失的时间不同，感染导致的RESLES通常1～2周逐渐消失，抗癫痫药物引起的RESLES可能持续长达3周[1]。本研究病例经随访后，大部分病人胼胝体压部异常信号呈可逆性，1～3个月完全恢复，与文献报道一致。治疗方法目前不统一，临床多针对病因治疗，预后多良好。

本研究有5个值得关注的特点：病例3、病例5、病例11、病例12均为流感病毒感染，病例8为Epstein-Barr病毒感染，病例9、病例14为单纯疱疹病毒，病例4为铜绿假单胞菌感染，病例1为布氏杆菌感染，病例6为肺炎支原体感染。目前报道的RESLES病例多数由病毒感染引起[20]，细菌及支原体感染较少，且尚未见由布氏杆菌感染导致RESLES的病例报道，布氏杆菌感染是否会导致RESLES，其病理机制的探讨还需进一步大样本的数据分析。目前，尚未见由静脉窦狭窄引起RESLES的报道，本研究病例2入院后完善MRI提示胼胝体压部异常信号，磁共振血管成像(MRA)提示直窦、右侧横窦及乙状窦显影细，完善脑数字减影血管造影(DSA)提示右侧横窦与乙状窦汇合处重度狭窄，给予静脉窦支架植入术后胼胝体压部异常信号消失，病人入院后测脑脊液压力330 mmH2O，推测可能是静脉窦狭窄引起颅内高压，继而引起胼胝体压部的细胞毒性水肿，该病例提醒，在临床工作中应关注静脉窦狭窄，其可能是RESLES未被发现的病因或诱因，避免漏诊。精神异常引起的RESLES少见，病例5仅表现为精神状态改变，没有任何前驱症状，住院期间对症支持治疗有效，提示急性精神障碍可能是RESLES的临床表现之一。临床上以精神行为异常为首发症状起病的病人，应考虑到本病可能。实验室检查中有9例病人血钠水平低，有研究提出低渗性低钠血症可导致水扩散入脑，引起脑水肿[22]。Takanashi等[15]提出，感染引起的RESLES病人与其他类型脑炎/脑病病人(如上呼吸道感染、其他类型的脑病和热性惊厥)的血钠水平有显著差异，本研究中9例低钠血症病人均有不同程度的感染，与上述研究结论类似，但尚需大样本量和前瞻性研究进行更深入的探讨。2021年有研究提出维生素B12缺乏可能导致RESLES的神经影像表现[18]，本研究中有2例病人入院时维生素B12缺乏，予以补充后症状好转，与上述研究结论类似。

综上所述，RESLES病因多样，针对病因治疗，预后通常良好。临床表现缺乏特异性，本研究病例5提示急性精神障碍可能是RESLES的独立临床表现，应引起临床医生的关注，早期实行干预措施。感染导致的RESLES血钠水平低。RESLES病人可能出现脑脊液异常，如脑脊液压力、白细胞计数和蛋白升高，维生素B12缺乏可能导致RESLES的神经影像表现，需引起重视。但本研究样本量小，尚不能准确描述RESLES病人的临床特征，尚需进一步的大样本数据和前瞻性研究进行进一步探讨。