32例儿童可逆性胼胝体压部病变综合征临床特点及文献复习

南在元， 王春雨， 张哲， 王琳琳， 郝艳秋

脑炎或脑病是常见的中枢神经系统疾病，其中以病毒性脑炎最多见，伴有脑实质病灶时常常遗留后遗症，近年来却发现伴有胼胝体压部孤立性病变的轻度脑炎/脑病虽然症状多样、轻重不一，但多数预后良好，可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。其特点为MRI上可见胼胝体压部的卵圆形、非强化病灶，一段时间后可完全消失。RESLES的发病过程尚不明确，胼胝体压部的细胞毒性水肿(特别是兴奋性神经毒性细胞水肿)可能是本病重要的病理生理学机制。本病临床症状缺乏特异性，对因治疗后大多预后良好，一般不遗留神经系统功能障碍。本文回顾性分析32例儿童可逆性胼胝体压部病变综合征的临床资料，总结其特征，以提高对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月1日至2018年6月30日于哈尔滨市儿童医院住院的32例MRI检查提示有胼胝体压部病变的患儿的临床资料，其中男17例，女15例；发病年龄1岁2个月至15岁1个月。临床起病症状有呕吐或腹泻，继而抽搐发作23例(71.8%)，发热伴头痛5例(15.6%)，病程中仅表现为抽搐发作4例(12.5%)。

1.2 影像学检查 有2例患者先完善头颅CT未发现病灶，次日完善颅脑MRI发现胼胝体压部异常信号，32例均表现为斑片状或椭圆形长T1、长T2信号、Flair及DWI高信号，余脑实质未见异常，其中2例临床症状重者除胼胝体压部以外还累及胼胝体膝部及丘脑。

1.3 实验室检查 28例外周血常规检查白细胞在正常范围(4.0～10.0)×109/L，中性粒细胞47.3%～70.5%，单核细胞8%～14%；C反应蛋白<10 mg/L；血钠134.3～142.1 mmol/L。4例患儿行脑脊液检查白细胞(0～16)×106/L，氯化物及糖正常、蛋白0.08～1.73 g/L；脑脊液培养阴性；轮状病毒检查阳性3例；支原体抗体IgM阳性2例。脑电图检查提示正常或轻度异常30例(93.7%)，背景慢波活动2例(6.25%)。

1.4 治疗经过 实验室检查白细胞数正常、单核细胞升高的27例给予阿糖腺苷(5 mg/kg，每日1次)；白细胞数升高的4例给予抗生素拉氧头孢(40 mg/kg,每日2次)；所有患者颅脑影像学检查确认胼胝体压部病变后给予地塞米松0.5 mg/(kg·d)，5 d后逐渐减量，1周内减停。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者中男17例(53.2%)，女15例(46.8%)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)；幼儿期22例(68.8%)，儿童期及青春期10例(31.2%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；以消化道症状(呕吐、腹泻)为首发的23例(71.9%)，神经系统症状(头痛、抽搐)为首发的9例(28.1%)；病毒感染的28例(87.5%)，细菌感染的4例(12.5%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

32例患者中仅有胼胝体压部病变的30例(93.7%)，其中消化道症状伴抽搐22例，仅有神经系统症状8例；伴有胼胝体膝部及丘脑病变的2例(6.25%),其中消化道症状伴抽搐1例，仅有神经系统症状1例；两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

给予相应的针对病原体治疗及地塞米松治疗后第2周影像学检查恢复29例(90.6%)，其中仅为胼胝体压部病变28例，伴胼胝体膝部及丘脑病变1例；第3周内恢复3例(9.37%)，仅为胼胝体压部病变2例，伴胼胝体膝部及丘脑病变1例；两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

经治疗后1周内临床症状消失31例(96.8%)，其中仅为胼胝体压部病变30例，伴胼胝体膝部及丘脑病变1例；2周内恢复1例(3.12%)，其伴胼胝体膝部及丘脑病变；两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胼胝体是联络两侧大脑半球的最大的纤维束，包括胼胝体嘴部、胼胝体膝部、胼胝体体部、胼胝体压部，其作用是联络两侧大脑半球间的运动、感觉、语言以及视听等功能区，其主要功能是整合与汇集两侧大脑半球所产生的认知及反馈信息，并对共济协调方面有着关键性作用。胼胝体由于其供血特点的特殊性，其一般不易出现缺血情况，因此胼胝体压部病变较为少见[1-2]。

Tada等[3]学者在2004年提出伴胼胝体压部可逆性病变的轻微脑炎/脑病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)的概念，指的是一组临床具有脑炎/脑病表现，伴头颅MRI胼胝体压部病变，病程具有自限性，临床预后良好，胼胝体压部病变可恢复正常。Takanashi等[4]学者在2006年提出MERS谱系的概念，并分为Ⅰ型(仅胼胝体压部受累)和Ⅱ型(整个胼胝体受累和/或延伸到白质)，并观察到Ⅰ型和Ⅱ型颅内病变均可逆，预后良好，后来也有研究证实[5]。Garcia-Monco等[6]学者在2011年提出可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)的概念，发现其病因除病毒感染外，还可见于癫痫发作、服用卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫药物、低血糖、高血钠、系统性红斑狼疮等，部分患儿伴有低钠血症。

可逆性胼胝体压部病变综合征病变多在胼胝体压部的机制目前尚不清楚，一些研究认为可能与胼胝体压部髓鞘组织含水量高于周围，以及对水、钠调节功能有限，抽搐引起暂时性钠钾泵功能异常、能量代谢障碍，感染炎症抗利尿激素异常分泌和低钠血症引起暂时性的髓鞘间隙或髓鞘内水肿导致，头颅MRI显示DWI高信号、ADC低信号，说明是细胞毒性水肿[7]。该病一般脑电图正常或背景活动减慢，血液检查血钠正常或出现低钠血症，经对症处理或糖皮质激素治疗后，临床症状及胼胝体压部病变消失[8]。可能的病因为脑炎、原发性胼胝体变性、癫痫及抗癫痫药物、抗肿瘤药物、拟交感神经兴奋药、治疗精神分裂的药物、多种代谢性疾病、脑外伤及各种脑病、病毒感染、金黄色葡萄球菌引起的败血症、恶性综合征、溶血性尿毒症等[9-11]。

本文32例患儿符合可逆性胼胝体压部病变综合征的诊断，其中有2例患儿完善头颅CT未见异常，次日和间隔2 d后头颅MRI检查提示胼胝体压部病灶，表现为斑片状或椭圆形长T1、长T2信号、Flair及DWI高信号，符合可逆性胼胝体压部病变综合征的影像学特征，故即使早期头颅CT正常，也有进一步进行头颅MRI检查的必要性。所有患儿经治疗后临床症状消失、头颅MRI胼胝体压部病变吸收、未再出现其他病变、预后良好，完全符合可逆性胼胝体压部病变综合征的临床特点。通过病例回顾性分析发现儿童可逆性胼胝体压部病变综合征的临床症状多样，多有前驱感染，主要表现为消化道感染症状及神经系统症状，以消化道感染最为多见，本研究结果显示，儿童可逆性胼胝体压部病变综合征的发病男女间患病率无明显差异(P>0.05)；幼儿期发病率高于其他年龄组(P<0.05)，可能是由于幼儿期髓鞘化结束或延迟、结构不稳定，导致感染后出现抗髓素抗体而导致脱髓鞘改变所致；首发症状为消化道感染的发病率高于其他首发症状(P<0.05)，病毒感染导致本病的概率高于其他病原体(P<0.05)；提示肠道病毒感染与之有密切的关系，可能的发病机制为肠道病毒的终端结构与体内神经节苷脂末端结构相似，导致体内产生过多的抗体而导致髓鞘脱失；仅累及胼胝体压部病变的几率高于同时累及胼胝体膝部和丘脑(P<0.05),提示胼胝体压部较胼胝体其他部位具有更高的免疫易感性，具体发病机制还有待研究；经治疗后影像学检查多数在2周内可恢复正常(P<0.05)；临床症状多数在1周内消失(P<0.05)，提示影像学改变可能有滞后性。虽然同为脱髓鞘性疾病，治疗上需应用丙种球蛋白治疗，但给予激素治疗即可达到满意的疗效。

总之，儿童可逆性胼胝体压部病变综合征多发生于幼儿期，消化道感染为常见诱因，无特异性临床表现，多呈脑炎或脑病的表现，但临床症状相对较轻，核磁共振是诊断本病的首选检查，主要的治疗措施为控制原发病，进行及时有效的治疗后，预后普遍较好。原发病控制后，影像学上的病灶多在2周内可完全消失或明显缩小，大多不遗留神经系统功能障碍。