贺氏三通法联合拮抗肌+主动肌电针在卒中后上肢痉挛患者康复中的应用效果研究※

陈立霞 李承家 王亭亭 杨傲然△

(1.首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心，北京 100144；2.首都医科大学附属北京康复医院中医康复中心，北京 100144)

卒中是一种急性脑血管疾病，因脑部血管突然破裂或阻塞导致血液无法流入大脑，而引起脑组织损伤[1]。调查显示，卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因[2]。痉挛性偏瘫常出现在卒中后3周，上肢大多表现为屈肌痉挛模式，还有部分患者可同时伴有肌张力升高[3]，因此卒中后肢体痉挛是此类患者康复中亟待解决的问题。针刺治疗是卒中后痉挛性偏瘫的重要治疗方法，但因选穴不同，临床疗效也存在很大差异。杨翊等[4]研究发现，相较于普通针刺法，拮抗肌+主动肌电针可有效改善卒中后痉挛性偏瘫上肢痉挛状态。贺氏三通法是国医大师贺普仁教授创立的针灸治疗学体系，有机结合毫针、火针和放血疗法，在脑梗死恢复期有显著疗效[5]。温进等[6]报道，贺氏三通法还可有效缓解面肌痉挛。但尚未见贺氏三通法在卒中后上肢痉挛中的相关报道。2019年2月至2022年4月，我们应用贺氏三通法联合拮抗肌+主动肌电针治疗卒中后上肢痉挛40例，并与普通电针治疗40例、拮抗肌+主动肌电针治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中西医诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]，中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[8]，并经影像学检查确诊。卒中后上肢痉挛诊断标准参照《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》[9]，痉挛侧上肢改良Ashoworth量表(MAS)分级为Ⅰ～Ⅲ级[9]。

1.1.2 纳入标准 年龄40～80岁；首次卒中患者；生命体征平稳；依从性良好；本研究符合赫尔辛基宣言，所有患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 非脑血管因素引起的肌张力障碍；并发严重脏器功能不全；近期使用骨骼肌松弛剂或镇静类药物；合并骨性关节炎；有出血倾向或凝血功能障碍；近1个月内接受同类型抗痉挛治疗；存在视力、听觉及认知障碍，无法配合完成评估者。

1.2 一般资料 全部120例均为首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心住院患者，按照随机数字表法分为3组，普通电针组40例、拮抗肌+主动肌电针组40例和联合组40例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.3 治疗方法 3组均予基础治疗和康复训练(以抗痉挛为主)治疗。

1.3.1 普通电针组 予普通电针治疗。取穴：合谷、曲池、支沟、肩髃、臂臑、内关、手三里、手五里、极泉、尺泽，以上均取患侧；足三里、太冲、丰隆、阳陵泉，以上均取双侧。针刺入腧穴得气后，接6805-A经穴治疗仪(广东省汕头市医用设备厂有限公司)，连续波刺激30 min，根据患者耐受度调节电流量，每周治疗5次。

1.3.2 拮抗肌+主动肌电针组 选取喙突、肱骨结节间沟、肱横纹中点下2 cm、肱骨内上髁进针，每处取2个间距约0.5 cm的进针点，接6805-A经穴治疗仪治疗；再选取患侧三角肌、肱三头肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌肌腹，于肌腹最高处取2个间距约2 cm的进针点，接6805-A经穴治疗仪治疗，每周治疗5次。

1.3.3 联合组 在拮抗肌+主动肌电针组治疗基础上应用贺氏三通法。贺氏三通法包括强通法、微通法和温通法。其中强通法取四神聪，患侧曲泽、双侧委中，手持三棱针迅速刺入皮下1～2 mm，立即出针后挤出血液3～5滴，按压止血，每周治疗2次；微通法取百会、廉泉，患侧曲池、外关、通里、合谷，双侧环跳、丰隆、照海、太冲，采用芒针(0.4 mm×100 mm)快速刺破环跳穴，直刺并缓慢提插得气，不留针，其余穴采用芒针(0.3 mm×40 mm)快速刺破，得气后留针30 min，每周治疗5次；温通法取双侧四缝，患侧尺泽，双侧犊鼻、解溪，钨锰合金火针(贺氏火针，苏州医疗用品厂有限公司)烧红后快速准确刺入穴位，再迅速拔针，每周治疗2次。

1.3.4 疗程 3组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①上肢简化Fugl-Meyer量表(FMA-UE)评分[10]。主要从肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5个方面评估肢体运动功能，总分66分，分值越高表明上肢运动功能越好。②采用改良Barthel指数评定量表(MBI)评分[11]评价患者日常生活能力，包括进食、洗澡、穿衣等10项内容，分值越高表明患者生活质量越高。③MAS评级[12]。可评估肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节的痉挛程度，由0级(无肌张力增高)至Ⅳ级(受累部位被动屈伸时呈僵直状态，无法活动)共6级，对应转化为0～5分，分值越高表明上肢痉挛越严重[9]。④表面肌电图特征。患者取端坐位，消毒后将表面电极片粘在患侧肱二头肌、肱三头肌肌腹上，被动牵伸3次，再放松3次，每次维持5 s，检测均方根值(root mean square value，RMS)，计算协同收缩率[拮抗肌RMS/(主动肌RMS+拮抗肌RMS)]。⑤血清血管相关因子和神经递质水平。采集患者空腹肘静脉血5 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮细胞黏附因子1(VCAM-1)、甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)及5-羟色胺(5-HT)水平，试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司。⑥记录患者治疗期间出现的不良事件，包括皮下血肿、晕针、感染等。

1.5 疗效标准 显效：患者肌张力恢复正常或降低2级，恢复或基本恢复随意运动；有效：患者肌张力降低1级，但仍存在一定运动功能障碍；无效：患者肌张力无明显改善，且运动明显受限[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组治疗前后FMA-UE评分、MBI评分比较 3组治疗后FMA-UE评分、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗后联合组FMA-UE评分、MBI评分均高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组FMA-UE评分、MBI评分均高于普通电针组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后FMA-UE评分、MBI评分比较 分，

2.2 3组疗效比较 普通电针组总有效率57.50%(23/40)，拮抗肌+主动肌电针组总有效率72.50%(29/40)，联合组总有效率90.00%(36/40)，联合组疗效优于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，普通电针组与拮抗肌+主动肌电针组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组疗效比较 例(%)

2.3 3组治疗前后上肢MAS评分比较 3组治疗后肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均低于普通电针组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后上肢MAS评分比较 分，

2.4 3组治疗前后表面肌电图特征比较 3组治疗后肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均较本组治疗前降低(P<0.05)，协同收缩率较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗后联合组肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，协同收缩率高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均低于普通电针组(P<0.05)，协同收缩率高于普通电针组(P<0.05)。见表5。

表5 3组治疗前后表面肌电图特征比较

2.5 3组治疗前后血清血管相关因子水平比较 3组治疗后VEGF、bFGF水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，VCAM-1水平较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组VEGF、bFGF水平高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，VCAM-1水平低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组VEGF、bFGF水平高于普通电针组(P<0.05)，VCAM-1水平低于普通电针组(P<0.05)。见表6。

表6 3组治疗前后血清血管相关因子水平比较

2.6 3组治疗前后血清神经递质水平比较 3组治疗后Gly、GABA水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，5-HT水平较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组Gly、GABA水平均高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，5-HT水平低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组Gly、GABA水平高于普通电针组(P<0.05)，5-HT水平低于普通电针组(P<0.05)。见表7。

表7 3组治疗前后血清神经递质水平比较

2.7 3组安全性比较 3组治疗期间均未出现皮下血肿、晕针、感染等不良事件。

3 讨论

现代医学认为，高级中枢丧失对随意运动功能的调控是卒中后痉挛性偏瘫发生的病理基础，从而产生了以痉挛为特征的异常运动模式[12-13]。因此，协调肌群间的肌张力，诱导共同运动转化为分离运动，建立正常运动模式是防治痉挛的重点，具体措施为强化拮抗肌(伸肌)运动，拮抗其主动肌(屈肌)运动[14]。针刺介入卒中后痉挛性偏瘫的治疗已日益流行，拮抗肌+主动肌电针可增加上肢主动肌肌腱、筋膜的延展性，促进上肢主动肌的等长收缩模式转变为等张收缩模式，这将降低主动肌肌张力，同时刺激拮抗肌肌腹将提高其肌张力，合理纠正屈伸肌群肌张力的紊乱，从而缓解痉挛程度[15-16]。

卒中后肢体痉挛属中医学“中风”“拘痉”“经筋病”范畴，主要病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素导致阴阳失调，经脉不通，需调气血，平阴阳，通经脉[17]。普通电针组选穴为中风的经典治疗穴位，合谷、曲池、肩髃、臂臑、手三里、手五里属手阳明大肠经，针刺可活络化瘀，松懈止痛，通利关节；支沟属手少阳三焦经，可调三焦之气，治疗前臂及腕部局部疼痛；内关属手阙阴心包经，主宁心安神，理气止痛；极泉属手少阴心经，具有宽胸理气、通经活络之效；尺泽属手太阴肺经，清热通络；足三里、丰隆属足阳明胃经，是补气益血的保健穴；太冲属足厥阴肝经，调气养血，疏通经络；阳陵泉属足少阳胆经，具有通利经脉之功。诸穴配合，符合卒中后上肢痉挛的经络取穴原则[18-19]。用针刺入腧穴得气后，在针上通以感应人体生物电的微量电流波，能提高治疗效果。针刺主动肌肌止点可增加上肢主动肌舒展性，拮抗屈肌运动，而拮抗肌肌腹可提高上肢拮抗肌肌张力，强化伸肌运动，纠正屈伸肌群紊乱，从而改善上肢痉挛[4]。贺氏三通法重点强调了通和调，根据不同病症，结合不同的针刺方法通经络，调气血，包括强通法、微通法和温通法，通过刺络放血开窍醒神，活血化瘀，四神聪直刺可治疗神志病，曲泽放血可缓解臂痛，舒筋活血，委中是人体足太阳膀胱经上的重要穴道，可泄热凉血，疏通经络。芒针调通经脉，百会于人体至高正中处，是治风要穴，醒神开窍，廉泉有行气活血功效，曲池、外关、通里、合谷行调理经络，益气活血之效，下肢选环跳、丰隆、照海、太冲，以祛风通络、通利滋养为主。火针温通经脉，行散气滞，四缝调理脏腑，尺泽具有良好的通经作用，犊鼻与解溪可通经活络，疏风散寒[20]。

本研究通过FMA-UE评分、MAS评分、MBI评分评估患者肢体运动功能、痉挛程度和日常生活能力。本研究结果显示，3组治疗后FMA-UE评分、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后联合组FMA-UE评分、MBI评分均高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，治疗后拮抗肌+主动肌电针组FMA-UE评分、MBI评分均高于普通电针组(P<0.05)。3组治疗后肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节MAS评分均低于普通电针组(P<0.05)。说明贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针可明显改善患者上肢肢体功能，减轻肩关节、肘关节、腕关节及掌指关节痉挛程度，提高患者日常生活能力。

患者肢体痉挛阶段表现为上肢屈肌肌张力明显增高。本研究中表面肌电图特征检测显示，3组治疗后肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均较本组治疗前降低(P<0.05)，协同收缩率较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗后联合组肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，协同收缩率高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组肱二头肌RMS、肱三头肌RMS均低于普通电针组(P<0.05)，协同收缩率高于普通电针组(P<0.05)。说明贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针治疗后肱二头肌和肱三头肌的肌张力降低，拮抗肌功能增强。而且临床疗效明显优于普通电针治疗、拮抗肌+主动肌电针治疗(P<0.05)，可能是贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针，在调节屈伸肌群肌张力平衡的基础上，通过放血、芒针及火针疗法的复合应用祛除经络中阻滞的病邪及其产物，大大提高了治疗效果。

据报道，卒中局部脑组织供血、血氧不足，将引起细胞间隙谷氨酸积累，这个过程涉及多种血管活性物质的参与[21]。VEGF、bFGF是重要的血管活性多肽和神经营养因子，调节微循环，而VCAM-1具有高可溶性，可促进血小板聚集，加速血栓形成[22-23]。本研究结果显示，3组治疗后VEGF、bFGF水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，VCAM-1水平较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组VEGF、bFGF水平高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，VCAM-1水平低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组VEGF、bFGF水平高于普通电针组(P<0.05)，VCAM-1水平低于普通电针组(P<0.05)。说明贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针可明显提高患者体内VEGF、bFGF水平，降低VCAM-1水平，此方案可显著修复血管损伤，降低血小板聚集，促进受损脑组织的修复。分析其原因可能是贺氏三通法可调节机体经络气血，从而改善脑血流和微循环。另外，神经递质水平与异常运动模式也存在密切联系，Gly、GABA均为抑制性神经递质，前者可通过激活N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体)上Gly结合位点，参与神经信号传递，后者在缺血时可拮抗谷氨酸毒性，减轻脑细胞损伤，还可抑制α-运动神经元，减轻肢体牵张反射亢进程度；5-HT主要由血小板释放，可强烈刺激血管收缩，引发微血栓[24-25]。本研究结果显示，3组治疗后Gly、GABA水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，5-HT水平较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组Gly、GABA水平均高于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)，5-HT水平低于普通电针组、拮抗肌+主动肌电针组(P<0.05)；治疗后拮抗肌+主动肌电针组Gly、GABA水平高于普通电针组(P<0.05)，5-HT水平低于普通电针组(P<0.05)。说明贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针可显著上调Gly、GABA水平，下调5-HT水平，从而缓解患者上肢痉挛程度，这可能是该方案疗效最佳的潜在机制之一。

综上所述，贺氏三通法配合拮抗肌+主动肌电针可有效改善卒中后上肢痉挛患者痉挛状态，提高生活能力，可能与调节血管活性物质和神经递质水平有关。但由于本试验样本量相对较小，未对远期疗效进行观察，还需要更多临床病例进行长期研究，进一步论证与分析该治疗方案的有效性、安全性及具体作用机制。