针刀治疗卒中后肢体痉挛临床研究进展※

倪李鑫 张运玉 符维艳 王开龙

(1.广西中医药大学第一临床医学院2020级硕士研究生，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院康复医学科，广西 南宁 530023)

卒中后肢体痉挛是卒中恢复期最常见的一种临床症状，也是卒中后遗症中最棘手的问题,是卒中后康复的核心和难点。痉挛的进一步加重会引起疼痛、关节挛缩，从而影响肢体运动功能。因此，减轻肢体痉挛,对于提高卒中患者日常生活活动能力和改善生活质量有很大意义[1]。

卒中后肢体痉挛属于中医学痉证、经筋病、痿证等范畴，认为阴阳失调、气血逆乱是其发病的基本病机，同时肝肾亏虚、风木失涵及风、火、痰、瘀等内邪滋生乃其发病关键。目前，现代医学对于卒中后肢体痉挛发病机制缺乏较为确切的认识，但不少学者认为其发病与中枢神经元的损伤密切相关。现代医学对于卒中后肢体痉挛的治疗常考虑康复治疗为先，但其疗效存在差异性，因此目前现代医学在治疗痉挛上仍缺乏理想手段。在临床治疗上，中医治疗方法很多，包括针灸、推拿、中药内服、中药熏洗等，均有一定疗效。针刀作为传统“九针”与微创医学的结合，以其独特的作用在卒中后肢体痉挛的治疗上发挥重要作用[2]。兹将针刀治疗卒中后肢体痉挛临床研究进展综述如下。

1 针刀治疗卒中后肢体痉挛的认识

现代意义上的针刀为朱汉章教授将针灸针和手术刀相结合所形成的一种新型针具，兼顾了传统中医针灸针和现代医学的手术刀。针刀通过针刺的理念进入人体，然后在体内发挥刀的作用。针刀疗法是在中医古代九针的基础上，结合现代解剖学、软组织外科学等医学及生物力学等自然科学所形成的新学科，旨在通过针刀所包含的“针”与“刀”两方面，发挥针刺激穴位疏通经络、调节人体气血的作用及刀在人体内所具有切割、松解软组织、解除粘连、恢复力学平衡等的作用来治疗疾病[3-4]。

1.1 针刀治疗卒中后肢体痉挛的施术部位

1.1.1 肌筋膜触发点 曾文璧等[5]认为，卒中后肢体痉挛属“筋痹”，治以疏调经筋，养血柔筋。而肌筋膜触发点作为在肌筋膜和肌纤维局部挛缩后所形成的质地坚硬的紧张痉挛性结节，具有局部按压后可引起疼痛以及肌张力增高的特点。洪慧毓等[6]选取肌筋膜触发点施以小针刀松解术治疗卒中后痉挛性瘫痪，以此来舒筋、柔筋，降低肌张力改善痉挛的临床症状，总有效率91.4%。

1.1.2 经筋结点 卒中后肢体痉挛临床表现为患侧肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，属中医学“经筋病”范畴，其病位在经筋。而经筋属于经络系统，人体有十二经筋约束肌肉骨骼，维持人体平衡。其中经筋结点是经筋理论的一部分，其既是指经筋结于肌肉和骨骼关节的地方，也是指十二经筋组织上的病灶点。因此，不少学者认为经筋结点不仅具有生理性，有人体经筋损害后的应激反应，起到保护和自我调节的作用，同样也具有病理性，是软组织长期损伤后逐渐形成的病灶点。因此，在治疗卒中后肢体痉挛时，施术部位的选择上有不少人选择了经筋节点。刘玲[7]、陈彦如[8]通过研究表明，以经筋结点作为治疗点进行刃针松解术治疗卒中后上肢痉挛，具有安全、有效且依从性良好等优势。陈梅[9]研究表明，刃针治疗肢体痉挛优于经筋针刺治疗,主要体现在降低肌张力、改善患者上肢活动能力、生活自理能力及神经功能缺损症状方面。

1.1.3 肌肉起止点、肌腹处 《针刀医学临床诊疗与操作规范》[10]中对于卒中后肢体痉挛的针刀治疗选取了相关肌肉起止点和肌腹处作为进针点，即头夹肌、斜方肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛提肌、臀中肌、股四头肌、缝匠肌等，认为这些局部肌肉、肌群的功能活动障碍是直接导致卒中后肢体痉挛产生的主要原因，同时长时间的痉挛容易使局部血管、神经受到压迫，导致局部循环受阻，在一定程度上加重痉挛程度。因此，曾强等[11]、丁敏等[12]以此为依据，选取了相关的主动肌、拮抗肌的起止点作为针刀的施术部位，均取得了一定疗效。谢文娟[13]研究表明，针刀治疗卒中后遗症肢体功能障碍临床疗效显著。针对上下肢的不同，不同学者各自补充了施术部位，丰富了针刀处方。马俊业[14]治疗中风后上肢痉挛时，将喙突、肱骨小结节、肱二头肌结节沟等作为针刀操作点，在改善上肢功能活动上具有较好疗效。邢尧丹等[15]认为，股四头肌、缝匠肌、小腿三头肌是痉挛的优势刺激点，对这些部位施以针刀治疗使得下肢痉挛得到有效改善。

1.1.4 神经节点 脑-神经可塑性理论是目前康复领域的新发现，该理论认为大脑与神经之间存在可塑性，大脑功能可借助神经回路的重塑来实现，同时对损伤神经施以有效的刺激，可促进局部神经的再生，从而实现神经回路的重塑。针刀作为一种特殊的针具对神经具有机械刺激作用，由此可知针刀在给予神经一定的刺激时可提高神经敏化度，实现神经再生和回路重塑，较好地发挥神经可塑性。从现代医学来看，卒中后肢体痉挛的发生是高级中枢神经元损伤后所致的一种感觉运动控制障碍，不少学者认为针刀刺激神经节点治疗卒中后肢体痉挛不失为一种新的选择。董国启[16]为提高针刀刺激神经节点的准确性，运用肌骨超声进行了相关的临床研究，选取桡神经、尺神经、正中神经、坐骨神经、胫神经、股神经、腓神经等多个神经节点作为施术部位。卢梦叶[17]研究结果表明，精准的针刀刺激神经节点治疗卒中后肢体痉挛，不仅有效改善了痉挛程度，也使得其疗效更持久稳定。

1.1.5 压痛点 对于卒中后肢体痉挛发病的原因，中医学认为是阴阳失调、气血逆乱所致全身气血运行不畅，经脉闭阻，从而引起的肌肉拘急疼痛，经脉不通加重了气血不畅，使得筋脉失去濡养，导致痉挛程度逐渐加重，呈现恶性循环。有学者提出，经筋病治疗应“以痛为腧”，针对卒中后肢体痉挛也可以此原则为指导进行治疗。黄若桑[18]使用针刀治疗卒中后膝关节痉挛，选用局部明显的压痛点(阿是穴)施以针刀操作，在即时、近期、远期效果上效果更佳。

1.2 针刀治疗卒中后肢体痉挛发挥的作用

1.2.1 解除压迫 卒中后肢体痉挛表现为肌肉的挛缩拘急，肌肉附着于骨骼关节处，这些关节处又大多是血管及神经汇聚点，因此长时间的痉挛容易出现血管和神经卡压，当二者受到压迫时，功能出现阻滞，使得痉挛程度逐渐加重，呈现恶性循环。而针刀对软组织可切割松解、分离粘连与挛缩，最大程度上解除压迫[19-20]。

1.2.2 恢复力学平衡 丁敏等[12]通过对患肌进行有选择的网状切割松解，增加关节活动度的同时减少了力学单元，调整了肌肉和关节的负重力线，重新建立起了软组织和骨关节的力学平衡。张天民等[21-22]提出了弓弦力学和网眼理论，认为卒中后肢体痉挛等软组织损伤的根本原因在于人体弓弦力学解剖系统失去平衡，指出疾病的病理机制不是一个点的问题,而是以点成线、以线成面、以面成体的立体网络状病理构架。

1.2.3 改善局部循环 针刀包含了“针”和“刀”两方面作用，一方面通过“针”的作用， 刺激局部穴位，调节人体气机，疏通气血，改善循环。同时，针感得气后，通过对神经和软组织施以良性刺激，从而促进脑部及神经血流的供应与回流，改善循环。另一方面，又可发挥手术“刀”切割作用，对局部病灶点进行粘连剥离和松解，解除压迫，恢复平衡。在局部筋结松解完成后，促进了局部血液和淋巴回流,改善了局部循环[23-24]。

1.2.4 调节免疫 机体存在免疫应答反应，是人体的自我防卫机制，针刀作为一种针具，其对机体的刺激也将引发机体的免疫应答。而卒中后肢体痉挛发生的主要原因是高级中枢神经元受损，使得患侧肢体的免疫机制受到抑制，同时肌肉痉挛使得局部血管和神经受到压迫也对机体免疫造成了影响。蔡丽晓等[25]研究发现，针刀可很好地降低卒中后肢体痉挛患者的中枢敏化程度。徐磊等[26]研究也进一步表明，针刀良性刺激神经后有利于神经再生恢复。因此，针刀在一定程度上可作用于机体免疫，使免疫应答增强，对免疫反应进行有效调节。

1.2.5 信息传导 卒中后肢体痉挛的发生是由于高级中枢神经元损伤后，无法很好地对低级中枢传递信息进行控制所致。有学者提出筋膜是一种“多孔介质空间结构通道”，刃针通过对其松解，恢复内应力，从而影响其中通过的各种信息传递系统及其联网效应，使信息传递功能恢复正常，物质和能量得以输送和利用，病变软组织得以重构和调整。同时，针刀具有针刺作用，当其对穴位和神经进行有效刺激后，信息可通过经络循行和神经分布进行传递，从而实现信息传导[27]。

1.2.6 镇痛 从针刀解除压迫和恢复力学平衡的作用来说，肌肉痉挛的改善可有效减轻痉挛引起的疼痛。从针刀改善局部循环和调节免疫来看，局部循环的改善和免疫反应有利于炎症及致痛因子的代谢，同时循环的改善为病变部位提供充足的营养和能量，免疫应答的增强则加快了病变部位的新陈代谢和康复，从而达到缓解疼痛目的。从针刀本身和信息调节来说，针刀针刺得气循经感传后，使得气血调畅，经络疏通，对痛觉相关神经的传导进行有效阻滞，同时释放出多种末梢神经介质和血管神经活性物质，使得血清中致痛物质下降，二者相互配合达到镇痛效果。

2 针刀治疗卒中后肢体痉挛的临床应用

2.1 针刀疗法 曾强等[11]将120例卒中后肢体痉挛患者随机分为2组，治疗组60例予针刀疗法，对照组60例予康复治疗。结果：治疗组总有效率98.33%，对照组总有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。丁敏等[12]将79例卒中后肢体痉挛患者随机分为2组，针刀组40例予小针刀治疗,对照组39例予康复治疗。结果：治疗后针刀组临床痉挛指数评分 (CSI)低于对照组(P<0.05), 运动功能评分 (简化Fugl-Meyer)高于对照组(P<0.05)。针刀组痊愈率37.5%，总有效率95.0%；对照组痊愈率12.8%，总有效率76.9%，针刀组疗效优于对照组(P<0.05)。由此可知，小针刀疗法治疗卒中后肢体痉挛临床效果明显。

2.2 刃针疗法 谢文娟[13]将100例卒中后遗症患者随机分成2组，对照组50例予常规针刺治疗，治疗组50例予刃针松解患侧肢体疼痛点、硬结点、粘连点及肌肉附着点进行治疗。结果：治疗后治疗组简化Fugl-Meyer评分及日常生活活动能力(ADL)评分高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率98.00%，对照组总有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李季等[28]采用刃针治疗卒中后肢体痉挛患者30例，针刺部位选择以导致患者功能活动障碍的肌群为主，上肢痉挛选择肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕曲肌、尺侧腕曲肌；下肢痉挛则选择股直肌、股内侧肌、腓肠肌、比目鱼肌、踇长伸肌、趾长屈肌。结果：患者痉挛状态明显改善，日常生活能力得到提高。由此可知，刃针治疗卒中后遗症肢体功能障碍的临床疗效显著,治疗时间较短,患者预后效果良好。

2.3 综合疗法 一些学者在针刀治疗卒中后肢体痉挛的基础上联合其他治疗方法也取得了一定疗效。洪慧毓等[29]将120例卒中后肌张力增高患者随机分为2组，对照组60例予针刺患侧第2～7颈椎夹脊穴和第1～5腰椎夹脊穴，治疗组60例在对照组治疗基础上加用小针刀松解四肢部位的肌筋膜触发点(肌筋膜和肌纤维在局部挛缩形成的结节)。结果：治疗组有效率95.0%，对照组有效率71.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。刘宇恒[30]将80例卒中后上肢痉挛患者随机分为2组，对照组40例予现代康复训练，治疗组40例在对照组治疗基础上予穴位透刺结合针刀松解治疗，根据痉挛评定量表(Ashworth)评定的痉挛分级为1～2级时，采用患侧穴位透刺，透刺取穴为：肩髃透臂臑、曲池透少海、外关透内关、合谷透后溪；痉挛分级为3级时，采用针刀松解，松解部位选取患侧上肢肱桡肌、肱二头肌、旋前圆肌、喙肱肌。结果：治疗组Ashworth评分和ADL评分改善均优于对照组(P<0.05)。段渊等[31]将103例卒中痉挛性偏瘫患者随机分为2组，均予康复训练，针刀组46例对下肢肌(股四头肌、缝匝肌、髂胫束、腘绳肌、小腿伸肌、小腿三头肌、胫前肌、趾长伸肌、趾短伸肌等)痉挛进行针刀治疗，电针组57例则取下肢穴(髀关、伏兔、风市、承山、曲泉、血海、阴陵泉、三阴交)进行电针治疗。结果：治疗后针刀组改良Ashworth评分改善优于电针组(P<0.05)。丛文杰等[32]将138例卒中后偏瘫肩痛患者随机分为2组，治疗组68例予超微针刀松解喙肱韧带结合处、肩峰下、三角肌起点处、肱二头肌长头肌腱附着点、肩胛骨内上角、大小圆肌区域、冈上肌、冈下肌部位，联合拔罐治疗。对照组70例予常规针刺患侧肩髃、肩髎、臑俞、合谷、外关治疗。结果：治疗组有效率97.1%，对照组有效率87.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。由此可见，在针刀治疗基础上加拔罐治疗，在刺激局部神经末梢、增强局部肌肉应激能力方面效果显著。肉毒素具有快速降低痉挛患者肌张力的作用，陈广辉等[33]将46例卒中上肢痉挛患者随机分为3组，对照组16例予常规康复训练,肉毒毒素治疗组15例在对照组治疗基础上对痉挛肌肉予注射用A型肉毒毒素注射治疗,肉毒毒素结合针刀治疗组15例在肉毒毒素治疗基础上加针刀技术。结果：治疗后肉毒毒素治疗组、肉毒毒素结合针刀治疗组改良Ashworth评分、U-FMA评分均高于对照组(P<0.05)；肉毒毒素结合针刀治疗组U-FMA评分高于肉毒毒素治疗组(P<0.05)。提示注射用A型肉毒毒素注射和小针刀联合治疗卒中后肢体痉挛，在降低肌张力、恢复肢体功能上具有更好更快的作用。

2.4 其他疗法 除上述疗法外，还有许多其他特色创新疗法。马俊业[14]将60例卒中后上肢痉挛性瘫痪患者随机分为2组，均予基础治疗(常规药物+康复训练)，治疗组30例加用超微针刀疗法，对照组30例加普通针刺治疗,针刺穴位为水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中、手三里、合谷。结果：治疗组总有效率80%，对照组总有效率70%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。说明超微针刀治疗卒中后肢体痉挛在提高患者运动能力方面更具优势，而超微针刀的施术部位位于浅筋膜，不直达骨面，刀口小，创伤小，进针时患者可感微痛，更易为患者接受。火刃针为火针与刃针的结合，具有温通、切、松解、离断作用，加强温经通络、散结止痛功效，缩短治疗时间，节省治疗成本。刘倍利等[34]将48例卒中患者随机分为2组，治疗组24例予火刃针治疗，对照组24例予常规针刺治疗。结果：治疗组在改善CSI评分及简化Fugl-Meyer评分方面均优于对照组(P<0.05)。杨才德等[35]认为，埋针针刀治疗卒中后肢体痉挛，中经络和中脏腑的选点应各不同。中脏腑通过椎枕部穴位对椎枕肌各起止点进行治疗，中经络以对患肢肌肉纤维松解治疗为主，二者结合，从整体上协调中枢运动平衡，促进功能恢复。根据脑-神经可塑性理论，不少学者认为有效刺激神经可很好地改善卒中后肢体痉挛程度。姚燚[36]将50例卒中偏瘫患者随机分为2组,对照组25例予常规康复治疗,治疗组25例予针刀神经触激术治疗。结果：治疗组总有效率92.00%，对照组总有效率68.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组Fugl-Meyer评分改善优于对照组(P<0.05)。说明针刀神经触激术在解除神经卡压的同时给予神经良性刺激，实现神经再生，有效治疗卒中后肢体痉挛。

3 结语

综上所述，针刀疗法可松解局部肌肉软组织,调节肢体的生理环境，恢复机体的力学平衡，改善局部微循环，使患者恢复自主运动功能，从而有效治疗卒中后肢体痉挛。同时，也存在值得进一步探讨和思考的地方：①对于针刀作用于穴位上具有针刺调节气血作用，其实二者对穴位的作用机制不同。针刺对穴位的刺激是点状的，针刀是线状的。从刺入解剖层面来看，针刺刺入腧穴会出现穴位周围组织包裹针身形成吸附力，而针刀刺入腧穴后对穴位周围组织产生的是切割分离的影响，故针刀作用于穴位调节气血的作用有待进一步研究。②针刀治疗卒中后肢体痉挛时发挥了多种作用，虽然这些作用的侧重点各不相同，但各自之间却相互联系，相互影响。解除压迫可促进力学平衡的恢复、镇痛，改善局部循环可调节免疫和信息传导，这些作用共同构成一个有机整体。因此，应从整体上去认识针刀治疗卒中后肢体痉挛的作用机制。张天民等[37-38]提出的人体弓弦力学和网眼理论立于整体，强调联系，从整体的病理构架上去认识疾病，为针刀疗法提供了整体的诊疗思路，对临床具有指导意义，值得进一步研究。③针刀疗法是古代医学与现代医学的智慧总结，虽然有其独特的作用和适用性，但随着科技进步、学科发展，单一的针刀疗法无法达到理想的临床效果，这都要求针刀疗法不断创新与实践，在自身改进的同时协同其他疗法开展更多的联合治疗。