通法在儿童变应性鼻炎中的应用※

李勇军 谷胜男 王有鹏 胡其回 祝海波

(1.黑龙江中医药大学2021级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院儿科，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院儿科，黑龙江 哈尔滨 150040)

北齐著名医家徐之才继承《内经》通之理法与张仲景发汗、通下、通瘀思想，首次提出“通法”，并将通剂列入十剂中。《证类本草》首次提出“通可去滞”的理论，指出运用“通法”可治疗气机郁滞之证。后世医家多有发挥运用，提出广义通法的概念，即指能消除体内壅滞，畅通经络气机，使气血津液通畅的方法[1]，凡阴阳失调、邪正相争、升降失常者均用通法治疗[2]，对临床实践具有重要的指导作用。兹将通法在儿童变应性鼻炎中的应用介绍如下。

1 通法治疗郁滞之要义

通法虽不属中医八法，但寓意于八法之中[3]，正如程钟龄《医学心悟·医门八法》言“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”，是中医学特色治法之一，主要用于治疗气机郁滞的病证。通即畅通、疏通之意，“不通”的病机贯穿于诸多疾病始终，如心脉痹阻的胸痹、经脉痹阻的痹证、鼻窍痹阻的鼻渊、鼻鼽等[4]。然而，诸般病因皆可致病，恪守“不通”病机尚需紧抓导致“不通”之病因。外邪侵袭，郁滞肌表，可致阳气难以通达肌表抗邪外出；外邪郁滞清窍，可致清窍摄纳天气失司，无以填补脏腑；瘀血阻滞经络，气机不畅可致疼痛，肢体失于濡养可致麻木；燥屎阻结胃肠，可致腑气不通，传导失司。总之，凡引起人体脏腑、经络、气血等生理功能运行障碍的病因，如外邪、痰湿、火热、瘀血、虚损等，均可导致不通之病机。圆机施法，审因论治，诸多病因，皆致郁滞，消郁导滞之法，义在于通，通法为纲，衍生诸法，如通下、通气、通阳、通里、通泄、通窍、通经、通乳、通脉、通络等，紧守纲纪，活用诸法，方可纲举目张，达到一气周流、气血阴阳和合、五脏元真通畅的最终治疗目标。正如《医学真传·心腹痛》云“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。

2 儿童变应性鼻炎的临床特征及病因病机

变应性鼻炎为我国儿童常见疾病之一，以喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞四大症状为主要特征，婴幼儿可伴随张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼等表现。本病一年四季均可发生，尤以春秋季节发病较为多见。研究表明[5]，过敏性疾病家族史会增加儿童变应性鼻炎发生的风险，如父母患有过敏性疾病，孩子发生变应性鼻炎的风险增加；若患儿有过敏史，发生变应性鼻炎的风险也会增加。变应性鼻炎患儿由于经常向上揉搓鼻尖或反复摩擦鼻尖和上唇的锥形区域，多产生变应性皱褶与唇上摩擦痕[6]，若得不到及时治疗，由于鼻甲肿大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部睑静脉和眼角静脉淤血常导致变应性黑眼圈、Dennie-Morgan线，从而影响患儿容貌[7]。目前，本病多采取第2代抗组胺药、鼻用糖皮质激素喷雾剂等脱敏对症治疗，虽可迅速起效，缓解过敏症状，但多反复发作，且药物副作用较为显著[5]。并且本病反复发作或迁延日久不愈，可增加感染机会，导致慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大的发生，严重影响患儿身体健康[8]。

变应性鼻炎中医学又称鼻鼽，多由内外合邪而发病，外因责之于风寒、风热、风毒之邪，内因多由肺、脾、肾三脏亏虚所致[9]。脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出为嚏。儿童变应性鼻炎的病机关键在于虚邪阻滞鼻窍，鼻窍不通，正如清代名医费伯雄在《医醇賸义·脑漏》中所言“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此风伤之脑漏也……冬月邪寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也”。临床常分为肺气虚寒、肺经伏热、肺脾气虚、肺肾阳虚四型[10]。

3 通法在儿童变应性鼻炎中的应用

鼻窍不通为儿童变应性鼻炎的病机关键，气机郁滞贯穿疾病始终。通法是治疗儿童变应性鼻炎的有效方法，临床常将宣通鼻窍法与通玄府、通经络、通补、通阳等诸多治法相结合，并以宣通鼻窍代表方剂苍耳子散与经典方剂加减化裁，治疗肺气虚寒、肺经伏热、肺脾气虚及肺肾阳虚型变应性鼻炎。

苍耳子散出自《重订严氏济生方》，书中记载“治鼻流浊涕不止，名曰鼻渊。辛夷仁半两，苍耳子(炒)二钱半，香白芷一两，薄荷叶半钱。上并晒干，为细末，每服二钱，用葱、茶清，食后调服”，该方本为治疗风热上侵鼻窍之鼻渊病，清·汪昂在《医方集解》中将其归入泻火剂中，并注方解“此手太阴、足阳明药也。凡头面之疾，皆由清阳不升、浊阴逆上所致。白芷主手足阳明，上行头面，通窍发汗，除湿散风。辛夷通九窍，散风热，能助胃中清阳上行头脑。苍耳疏风散湿，上通脑顶，外达皮肤。薄荷泻肺疏肝，清利头目。葱白升阳通气，茶清苦寒下行。使清升浊降，风热散而脑液自固矣”。方中苍耳子、辛夷散风而通鼻窍，为鼻塞流涕的常用药物；白芷祛风通窍，善散头面风邪而止痛；薄荷疏散风热，清利头目；葱白辛温与苦寒之茶叶相互制约，在临床中葱白过于辛辣多弃之不用，而本方原为散剂，以茶水冲服，现多用汤剂，亦弃之，余四味药，寒温之性不显，功专宣通鼻窍，故常作为治疗鼻窍不通诸证的基础方剂。诸药合用，共奏宣通鼻窍功效。

本病治疗以通法为基本法则，以苍耳子散为基础方宣通鼻窍，缓解鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏症状，并根据不同证型分别治以宣通玄府、温肺散寒，疏风清热、通经搜邪，通气健脾、分消痰湿，温补脾肾、通阳化饮，配伍相应方剂，达到标本兼治之功。

3.1 宣通玄府，温肺散寒 《幼幼集成·卷四·鼻病证治》谓“肺主皮毛，风寒外感，则肺气壅闭而鼻塞……鼻涕者，肺为寒风所袭，而津液不收，则为鼻涕……肺受风寒，久而不散，使不闻香臭矣”。阐明了肺气虚寒型变应性鼻炎的病因病机，主要是外感风寒之邪，侵袭肺系，郁遏肺气，肺开窍于鼻，肺气失于宣通，则鼻窍不利而见鼻塞，肺气不宣，津液失于输布，停聚于鼻则见鼻流清涕[11]。此外，风寒之邪侵袭肌表，卫阳奋起抗邪，机体失于温煦，尚可伴恶寒发热、舌淡苔白、脉浮紧等表证。治疗宜宣通玄府，温肺散寒，以温肺止流丹合苍耳子散加减运用。温肺止流丹出自《辨证录》，用于治疗肺气虚寒型变应性鼻炎疗效确切，目前已被制成中成药广泛运用于临床[12]。方中桔梗、细辛、荆芥味辛性温，具有发散腠理、宣通玄府之功；甘草清热解毒，一则制约荆芥、细辛温热之性，另则先证而治，以防寒邪化热之势；肺与大肠相表里，诃子味苦性酸涩，除涩肠止泻外，尚具敛肺之功，以补肺之虚；原方中石首鱼脑骨甘能补益，咸以利养清窍，在临床中常以生牡蛎代之；《内经》言“邪之所凑，其气必虚”，本病虽为风寒之邪侵袭所致，必兼有虚证，虚实夹杂，人参可补五脏元真之气，助上药以固人体之本，若均为疏散之药而不用补药，则肺气易损，令肺愈寒。全方共奏解表散寒、温肺益气、补虚止涕之功，与苍耳子散合用可增强宣肺开窍之功。

3.2 疏风清热，通经搜邪 《冯氏锦囊·儿科·鼻病》言“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利”。小儿为纯阳之体，阳常有余，易受外邪侵袭，并迅速化热传变，而鼻居头面，头面为全身首要地位，与经络系统联系密切[13]，《灵枢·邪气脏腑病形》言“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气出于鼻而为臭”，十二经别的循行在体内沟通表里脏腑后，表里二经的经别都相合而上走于头面部，肺系鼻窍受邪多深伏经络而难以祛除[14]。肺经伏热型变应性鼻炎证见鼻痒，鼻塞，喷嚏频频突发，流清涕或黏稠涕，口干烦热，大便偏干，舌质红，苔黄，脉数，指纹淡紫，以辛夷清肺饮合苍耳子散加减应用。辛夷清肺饮出自明·陈实功《外科正宗》，用于治疗肺经风、湿、热、郁凝滞，肺之气机升降失调，肺失清肃而成之鼻窒[15]。方中辛夷、枇杷叶、生石膏、知母疏散风邪，搜剔鼻部经络之伏热，治疗肺经风热；栀子、黄芩、生石膏清胃经之热；升麻引药直达病所；依热之轻重加板蓝根、金银花、连翘清热解毒。诸药合用，共奏疏风清热解毒之功。本方与苍耳子散合用可增强宣通鼻部经络、搜剔邪气作用，使邪无所留，络通正安。

3.3 通气健脾，分消痰湿 明·万全在《幼科发挥》中提出“三不足，四有余”的小儿生理病理学说，认为小儿肺脾常不足，脾主运化水湿，肺主输布水湿于周身，肺脾气虚，水湿内停，痰湿潴留于鼻窍则发为鼻鼽[16]。肺脾气虚型变应性鼻炎证见鼻塞，流清涕，喷嚏连连，面色萎黄，食少纳呆，四肢倦怠乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉弱，指纹淡。临床中遵江育仁教授“脾健不在补贵在运”的学术思想[17]，以温胆汤合苍耳子散加减治疗。温胆汤出自《集验方》，治疗脾虚湿盛、心虚胆怯、痰热内扰等诸多病证[18]。方中半夏、陈皮辛温，一则宣通肺气，使鼻窍壅滞之水湿得化，另则运化中焦气机，中焦气机斡旋得以恢复则水湿之源得以遏止；茯苓运化中焦水湿，水湿得去则脾胃自健；竹茹苦寒以制约半夏之辛温，并防水湿郁生火热；生姜、甘草补益肺脾之气，调和诸药。诸药相伍，重在运脾调气，气机得通则水湿得化、鼻窍得通。

3.4 温补脾肾，通阳化饮 吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”的生理特点。小儿无论在生理功能与物质基础方面均表现出相对不足的特点，加之五脏虚实方面脾肾常不足，脾肾二脏又以阳气为用，参与水饮代谢，故小儿多脾肾阳气虚弱，水饮泛溢，流于鼻窍，发为鼻鼽[19]。脾肾阳虚型变应性鼻炎证见感寒易作鼻塞，流清涕，形寒肢冷，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉细，指纹沉淡，以真武汤合苍耳子散加减应用，温补脾肾，通阳化饮。真武汤出自《伤寒论》，用以治疗脾肾阳虚，水湿泛溢之证[20]。方中附子为君药，辛甘性热，温肾通阳，化气行水，兼暖脾土，温运水饮；臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿；佐生姜温散，既助附子温阳散寒，又合茯苓、白术宣散水湿；白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，二者柔肝缓急以止腹痛，三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动，四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。本方与苍耳子散合用可增强宣通鼻窍之功。

4 典型病例

李某，男，6岁。2021-12-15初诊。主诉：打喷嚏、鼻流清涕、鼻痒、目痒、鼻塞3 d。现病史：3 d前晨起因温差大打喷嚏，鼻流清涕，鼻痒，目痒，鼻塞，每年季节转换时即发病，尤以严冬及初春为甚，病程2年，严重时每遇变天、起风、温差大时即鼻涕如水，滴漏不止，鼻塞严重时只能张口呼吸，导致咽干痛，咽痒欲咳，咽中异物感。伴乏力体倦，脘腹胀满，稍食即胃胀不适，鼻塞严重又导致睡眠障碍，眠浅易醒。口干舌燥，饮不止渴，舌红，苔薄燥，脉浮滑弦数。专科检查：鼻甲肿大，鼻黏膜鲜红湿润，目下睑肿，目下胞色晦黯，咽红，咽干，咽壁有血丝，两侧扁桃体肿大。过敏源筛查示：鸡蛋、牛奶、花粉、葎草、梧桐花过敏。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽。证属肺经伏热。治宜清肺通窍，疏风解表，清热解毒。方选苍耳子散合辛夷清肺饮加减。药物组成：炒苍耳子5 g，辛夷(包煎)10 g，白芷10 g，薄荷(后下)10 g，知母10 g，黄芩1O g，生石膏(先煎)15 g，枇杷叶6 g，升麻3 g，栀子10 g，甘草10 g，板蓝根10 g，金银花5 g,连翘10 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次服。5剂。2021-12-20二诊，鼻塞、鼻痒、口干舌燥明显减轻，仍有鼻流清涕，饮食欠佳，稍食即感腹部胀满不适，咽部淡红，舌质淡，苔厚腻，脉沉滑。方选苍耳子散合温胆汤加减。药物组成：炒苍耳子5 g，辛夷(包煎)10 g，白芷10 g，薄荷(后下)10 g，清半夏5 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹5 g，焦山楂10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，甘草5 g。7剂。2021-12-27三诊，诸证已和，无其他不适，舌淡白，舌体略胖，舌苔稍厚，脉滑。二诊方去炒苍耳子、辛夷、白芷、薄荷，加党参15 g、白术15 g、黄芪20 g、防风10 g。14剂巩固疗效。

按：患儿因温差改变出现打喷嚏、鼻流清涕、鼻痒、目痒、鼻塞就诊，且有2年变应性鼻炎病史，遂诊断为变应性鼻炎。经查体发现患儿鼻黏膜鲜红湿润，咽红，且患儿有咽干舌燥症状，辨证为肺经伏热。治宜清肺通窍，疏风解表，清热解毒，以辛夷清肺饮合苍耳子散加减治疗。辛夷清肺饮中辛夷、枇杷叶、生石膏、知母疏散风邪，搜剔鼻部经络之伏热；栀子、黄芩、生石膏清胃经之热；升麻引药直达病所；配合苍耳子散宣通鼻窍，疏通经络，使内伏之肺热有径可出。因患儿咽干伴有咽部疼痛不适，火热较甚，加板蓝根、金银花、连翘加强疏散风热、清热解毒的作用。二诊时咽干、咽痒已愈，咽部淡红，已无风热之象，但患儿饮食欠佳，腹部易于胀满，已变生为肺脾气虚证，故以温胆汤合苍耳子散加减通气健脾，分消痰湿，方中加用焦三仙增强消食导滞之功。三诊时已无任何症状，但考虑变应性鼻炎易反复，体质特禀，故以温胆汤分消三焦痰湿，调理气机，改善体质以巩固治疗。同时嘱患儿规避过敏源，增加体育锻炼，增强体质，避免感冒。

5 结语

变应性鼻炎为儿童时期较为常见的一种过敏性疾病，具有慢性、反复发作、易于合并其他疾病的特点。变应性鼻炎属中医学鼻鼽范畴，现代医家多认为本病以阳气亏虚为本，风寒外袭为标，采用温肾助阳、辛温宣肺等治法[21]。“识病辨病、以病统证、据病施方”为中医临床诊疗优势，在变应性鼻炎的诊疗中应当将“辨病-辨证-辨体质”三者紧密结合。变应性鼻炎以鼻塞、喷嚏、清涕涟涟为主要临床症状，以鼻窍不通病机贯穿疾病始终，因此治疗应该围绕宣通鼻窍法与攻通邪气、通补体虚等诸法相结合，以苍耳子散合方使通法贯穿于治疗全程。此外，急则治其标，缓则调其本，变应性鼻炎分期明显，发作期外邪突出，缓解期体质特点突显，此时应重视调质，以温胆汤分消痰湿，调畅气机，改善特禀质。唯有重视气机之通畅，方可事半功倍，提升疗效。