基于“生病起于过用”浅谈脾瘅的发病机制※

魏光成 解滢禾 赵 勇 魏有刚

(1.北京中医药大学研究生院2020级硕士研究生，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院肾病科，北京 100010；3.安徽省马鞍山市中医院肿瘤科，安徽 马鞍山 243000)

“生病起于过用”的观点出自《素问·经脉别论》，原文载：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”[1]以脏腑过用为例，指出“过用”是“生病”的常见原因。“脾瘅”一病的发生也正是因为脾的过用，往往存在脾虚的病理机制，然而后世医家在提到“脾瘅”时通常引王冰注，训“瘅”为热，从而忽略了脾之过用在“脾瘅”发病过程中的重要作用。本研究基于“生病起于过用”的观点，并结合《内经》及其他中医相关文献中“瘅”的描述，探讨“脾瘅”的发病机制。

1 “脾瘅”的含义

《说文解字》载“瘅，劳病也”[2]，后世辞书多承袭此注解。《中华字海》“瘅”的涵义有四：一是因劳致病，二是憎恨，三是黄疸病，四是热[3]。《字源》认为“瘅”的本义是劳苦，引申有憎恶、热、盛、湿热等意义[4]。

“脾瘅”在《素问·奇病论》中的表述如下：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”[1]从这段论述中可以得知，“脾瘅”一病，病位在脾，其主要症状为口甘，病因是过食肥甘厚味，病机是“津液在脾”和“五气之溢”，如果未经合理治疗，会发展成消渴。杨上善云：“液在脾者，五谷液也。”[5]在，有停滞之意。五气为五味之所化，停滞日久则为陈气。张隐庵云：“五气者，土气也。土位中央，在数为五。”[6]溢，即满而溢出之意，是脾弱而不能运散精气的表现。

同样出自《素问·奇病论》的病名“胆瘅”，明确提到其病机为“胆虚气上逆也”，“数谋虑不决”说明其病因为谋虑过度，含有过劳的意义。张景岳明确指出：“数谋虑不决，则肝胆俱劳，劳则必虚，虚则气不固，故胆气上溢而口为之苦。”[7]况治疗取募穴，李东垣谓：“凡治腹之募，皆为原气不足，从阴引阳勿误也。”[8]则“胆瘅”一病本质当属虚证无疑，兼有“气上逆”的特点。同出一篇的“脾瘅”，其“瘅”的含义不应当相差太大，应当含有脾之过劳的意思。

2 “脾瘅”的主要病机

2.1 古代医家认识

2.1.1 脾热 王冰认为：“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀 ，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”[4]这里将“瘅”解释为热，后世医家多从此义，如《圣济总录》引述张仲景“热在中焦，则为坚”的理论，认为“故其气实则闭塞不通，上下隔绝，热则身重目黄口甘，脾瘅之症乃生”，又称“肥美之过积为脾瘅”[9]，脾瘅一病是肥美过积，热在中焦所致。《原病集》认为“脾瘅”当用泻黄散治疗，强调清泻脾热[10]。《杂病源流犀烛》认为“脾瘅”是中消伴见口甘的症状，基本病机是脾热[11]。《嵩厓尊生全书》认为，“脾瘅”是“口疳”的别称，病因病机为“素食肥甘所致。食肥多热，食甘中满，其气上溢生疳”[12]，显然是从“脾瘅”的主要症状入手，认为口甘的“甘”是“疳”字之误或其通假，同样符合临床实际。

《龙砂八家医案》载有戚云门先生治疗“脾瘅”的医案一则，患者年岁不详，症见“脉数口甜，善食易饥，渴饮便数”，又兼“背痛”“肢酸”，戚云门认为这是“过啖肥甘，积久酿热致病”，邪火亢盛，损伤脾肾之阴，断为“脾瘅”，以玉女煎加人参三钱，省头草八钱治疗[13]。此案系火热阴伤，相因为病，以热为主，然正如戚云门所说“脾土主诸阳之本，而肢节为之酸也”，脾虚相对而言虽然并不十分突出，但脾脏元气之衰正是患者邪火亢盛的重要原因，李东垣曰“火与元气不两立”[8]之说便揭示了这样的情况。也正因为如此，戚云门在方中加入人参三钱，以补脾之元气。

2.1.2 湿热蕴脾 叶天士在《温热论》中指出“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也。盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之，则退”[14]。在《临证指南医案》中指出：“《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知。”[15]叶天士在王冰从“热”立论的基础上，进一步强调了“湿”也是脾瘅形成的重要原因，脾瘅一病是由于湿热蕴脾，中焦不能转运所致，对“脾瘅”学说的发展产生了重要影响。

《类证治裁》在“脾瘅”一症的论述中全文引述叶天士在《温热论》中的说法，医案中言及“脾瘅”者有2例，均在“湿医案”中，并非单纯的脾瘅，乃是湿病兼见口甜。其中一例患者是六十余岁的老人，感冒春温以后，别的医家按伤寒治疗，“兼旬不解”，病久导致“湿热酿痰，舌腻口甜，尿少赤痛”，更医复经误治，自林珮琴接手已见“唇干舌灰”“不恶寒而但热，身重难移”“口味作甜”“里迫欲下”“脉来气口濡大”，断为“春温化湿”“湿甚生热”“湿热混处上中焦”，先用透热泄湿，继用调补胃阴而安[16]。此两案皆是湿病之中并见口甜，可见林珮琴认为脾瘅与湿热关系密切。本案中患者本为年老之人，易有体虚之患，又兼久病屡经误治，致使脾胃受损，又合春温化湿，乃兼见脾瘅，初时虽有温热之邪，然无脾胃之虚，故无脾瘅。此案系脾本不虚，久病误治，药石过用致虚，与湿热相合，发为脾瘅。

2.1.3 痰涎结聚 民国时期吴瑞甫《中西温热串解》中有“脾瘅多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物凭焉，寒热将发，每从痰食结聚处而出。胸脘冷则肢体淅淅恶寒。胸脘温则肢体翕翕发热”的论述，认为脾瘅病机多为痰聚胸脘[17]。李中梓曰：“肥人多湿，湿挟热而生痰。”[18]陈士铎曰：“肥人多痰，乃气虚也。”[19]可见，痰的产生与脾气虚衰，湿热内蕴密切相关，脾为生痰之源，正是脾的功能不足，才导致痰湿内生，痰涎得以聚于胸脘而致脾瘅。

2.1.4 脾虚 《黄帝内经素问直解》认为“言土虚脾热而口甘也”[20]，强调了土虚是脾瘅的病机。日·浅田宗伯谓：“脾瘅多属虚。”[21]余云岫的观点与之相似，他在《古代疾病名候疏义》中对此有论证：“吾乡谓发热为‘劳发’，谓劳而发热也，而‘劳发’二字，《千金》及《千金翼方》中屡见之，故《说文》训‘劳’，王冰训‘热’，义相因也。”[22]认为这里的“瘅”既有“因劳致病”的意思，又有“发热”的涵义，是因劳而发热，“劳”为致病之由，“热”为发病之状。

《古今医案按》载有汪机治疗脾瘅的医案一则，患者女性，三十余岁，主要表现为“常患消渴善饥，脚弱，冬亦不寒，小便白浊，浮于上者如油，脉皆细弱而缓，右脉尤弱”，汪机断为脾瘅，认为宜用“甘温助脾，甘寒润燥”，治疗上“以参、芪各钱半，麦冬、白术各一钱，白芍、花粉各八分，黄柏、知母各七分，煎服病除”[23]。此案以脾虚为本，脾脏本虚，运化无力，又兼消渴善饥，饮食自倍，脾虚伤食，相因为病，系脾脏本虚，过用致病，发生脾瘅。抑或先见消渴善饥，后有脾胃之伤，则系脾本不虚，过用致虚，发为脾瘅。

总体来看，不同医家对脾瘅的认识存在较大差异，从王冰开始直至清代，多数医家从脾热立论，而叶天士之后的医家则多从湿热论治，或许是受《温热论》的影响，同时也有部分医家强调了脾虚的发病机制。但从治疗方面看，即使在以脾热或湿热为主的案例中，也可以看到脾虚在脾瘅的发病中扮演了重要角色。戚云门和汪机医案中的脾虚都与饮食过用密切相关，或本有脾虚，因此加重；或本无脾虚，因此而虚。《类证治裁》医案属于脾本不虚，因久病药石过用致虚，与原有的湿热相合，造成脾瘅。无论对于脾瘅一病的认识为何，临床相关案例中都体现出“过用”造成的脾虚是脾瘅发病的重要因素。

2.2 现代医家认识 现代医家一般认为脾瘅与消渴密切相关，是包括消渴病在内，以肥胖为基础的一系列疾病共有的早期阶段[24]。由《素问·奇病论》可知，脾瘅常有肥胖的体质基础，张景岳指出“肥人多气虚”，认为肥人“柔胜于刚，阴胜于阳者也，且肉以血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证”，同时“肥人多湿多滞，故气道多有不利”[25]。总体来看，脾瘅一病的发生多与肥胖有关，具有气虚、多滞、多湿的特点。

仝小林认为，脾瘅的形成与代谢综合征极为相似，他指出肥胖是脾瘅的基石，具有脾虚和多食内外两方面的病因[26]，根据《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”[1]的论述，认为人年过四十，体质便由盛转衰，脾气逐渐衰弱，运化功能减退，代谢缓慢。《灵枢·天年》也指出四十岁“腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白”[27]，人体开始衰老。强调了脾气虚弱在脾瘅发病过程中的意义。吕仁和认为，脾瘅是消渴病前期，主要临床表现为形体肥胖，体质尚壮，食欲旺盛，耐久力有所减退，舌红，脉数，“过食—脾虚—内热—过食”的恶性循环在其发生发展过程中具有重要作用，脾热亢盛，耗气伤阴，脾瘅期以阴虚为主[28]。饮食不节引起的脾之过用在脾瘅发病中占据重要地位。吴深涛[29]认为，现代医学中的糖耐量低减在发病机制上属于脾瘅的范畴，提出各种因素导致的脾气虚弱，造成脾虚不运，气机不调而生壅滞之气，是脾瘅发病的关键，认为所谓“津液在脾”“五气之溢”即是脾弱而不能运散精气的表现，强调脾虚而散精功能障碍在脾瘅发病中的地位。而造成脾虚的原因包括先后天不足或他病累及、思虑过度、饮食失节等，体现了“生病起于过用”是脾瘅发病的重要机制。王福仁同样认为，糖耐量低减属于脾瘅的范畴，主要以脾虚失运为本，痰瘀互结为标，兼见肝郁阴虚，病机的关键在于“肥甘之量”相对超过了“脾之运化输布功能”之承受[30]，这一观点正是“生病起于过用”在脾瘅发病中的体现。在治疗上，王福仁运用益气健脾、化痰通络的方法，也取得了良好的效果。马立华[31]认为，“脾瘅”是糖尿病前期，内因是“先天禀赋不足，脾虚生内热或劳倦过度”，外因是“进食过多肥甘厚味，导致脾胃气机郁滞升降失司”，总的病机是“脾气郁遏与脾虚内热，共同导致脾失健运，痰湿内停，郁久化热，形成脾瘅”。

现代医家在脾瘅相关疾病的论述中普遍重视脾虚这一基本病机，在治疗方面也得到充分体现，大量从脾论治糖耐量低减的临床试验研究取得了良好的效果[32-35]。对于脾虚产生的原因，则多从年老、过食等方面论述，正是“生病起于过用”发病观的具体体现。

3 “生病起于过用”对脾瘅临床防治的指导意义

脾虚与湿热同是脾瘅发病的重要机制，若脾虚而不见湿热，则五无以化陈气，自无所谓“五气之溢”；若湿热不见脾虚，则湿热势不能久，况气机升降协调，陈气无以上溢，亦不见脾瘅。盖脾者，运化之脏也。湿热壅盛，则运化无力，脾虚失运，则湿热愈炽，相因为病，发为脾瘅。脾瘅的发病源于脾之相对过用，应当从健运和节用两方面进行防治，不论脾本身的状态如何，饮食水谷都不应当超过脾的运化能力。培养良好的饮食和生活习惯是中医在疾病治疗和预防过程中的重要方法，力所不逮，方才求诸药石，脾瘅的防治也不例外。

3.1 脾本不虚 养成合理的生活习惯，避免饮食、劳逸、情志、药石等方面过用，就可以有效避免脾瘅的发生。具体而言，在饮食方面，应做到“食饮有节”，不过分贪图口腹之欲，避免长期过食肥甘厚味，损伤脾胃，但是也不能过度节食，否则生化乏源，同样可能造成脾虚。在劳逸方面，应做到“不妄作劳”，根据自身年龄、性别、体力等特点，保持适度的锻炼，但也不能过度疲劳，“脾主身之肌肉”，适当的锻炼有助脾胃健运，过度疲劳可能导致脾胃损伤。在情志方面，应做到“和喜怒而安居处”，避免情志过极，造成脏腑损伤。药石方面，倘因他病需要服药，应中病即止，不过服苦寒，避免损伤脾胃，不过服滋腻之品，避免碍胃之患。

3.2 脾脏已虚 在脾脏已虚的情况下，应当首先考虑补益脾胃，恢复脾脏健运功能，同时应当注意节用，避免各种情况进一步造成脾胃损伤。从健运的角度看，服用具有健脾益气功效的药物，进行适度的体育锻炼，都是恢复脾胃健运功能的有效手段。从节用的角度看，应当尽量避免过食肥甘，避免过度劳累，减轻脾胃负担，以助脾胃之气的恢复。若脾虚已兼有湿热蕴脾，应当及时健脾利湿，清泻脾热，以免湿热郁久，盈满上溢，同时更应该强调避免过用为患，一方面断绝湿热之源，另一方面运散湿热之聚，避免发展成为脾瘅。

3.3 既病防变 若已经发生脾瘅，应当积极采取治疗措施，防止变生他病。关于脾瘅的治疗，现代医家普遍重视健运脾胃，取得了明显的疗效。如罗艳等[36]认为，脾瘅是本虚标实，本虚是脾气虚，标实是湿热结，用辛开苦降法，以半夏泻心汤为主方治疗糖调节受损，取得了明显的疗效。辨证论治是临床取得疗效的关键，如吕仁和将脾瘅分为阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚等证，分别用养阴柔肝汤、滋阴潜阳汤、益气养阴汤等治疗[37]。陈何红等[38]主张脾瘅虚实分治，实证以藿朴夏苓汤加佩兰治疗湿困中焦之脾瘅，以三仁汤加藿香、佩兰治疗湿重于热之脾瘅，以半夏泻心汤去甘草、人参、大枣加枳实、杏仁、佩兰治疗热重于湿之脾瘅；虚证以补中益气汤加佩兰治疗脾虚湿盛之脾瘅，以生脉饮加味治疗脾热伤阴之脾瘅，以四神丸合半夏泻心汤治疗脾肾阳虚之脾瘅。周博文[39]认为，应当根据脾瘅有余不足，分别采用辛开苦降，主泻兼补和甘温除热，主补兼泻的治疗法则。积极运用药物治疗的同时，注意饮食、运动、情志等方面的调节，避免过用而进一步加重病情仍是重中之重。

小结纵观历代医家对脾瘅主要病机的认识，包含虚、实两方面，热、湿、痰、虚四者相因为病。脾瘅发病是由于过食肥美之品，一方面，超过脾胃的运化能力，脾之散精功能受限，痰湿蕴于中焦，日久化热；另一方面，脾胃负担过重，过劳致虚，进一步削弱了脾的运化之力，湿热更甚，久而满溢，发为脾瘅。脾虚在脾瘅的发病过程中占有重要地位，若患者本有脾虚，虚弱之脾胃不能运化过食之肥甘，湿热内蕴，本不可免；或患者脾本不虚，亦不能及时运化过量之水谷，胃谷化余，津液在脾，致使痰湿聚于中焦，倘日日如此，聚少成多，湿热内蕴，亦不可免，况痰湿与热结于中焦，脾不得休息，过劳亦致脾虚。可以说，脾瘅的发病正是由于脾之运化功能不能满足人的口腹之欲，脾之散精功能无法充分发挥，或即使充分发挥，仍无法运散过量之精气造成的，脾之相对过用贯穿脾瘅发生发展的始终。

目前，脾瘅已是临床常见病，深入研究脾瘅的发病机制，对于脾瘅的防治具有重要意义。本研究通过梳理古代医家所见之“异”，与现代医家所见之“同”，明确指出“生病起于过用”是脾瘅发病的重要机制，临床上需充分考虑脾的健运功能与湿、热、痰等病理因素之间的相对关系，从健运与节用两方面进行防治。