针刺联合补肾利咽方治疗肾虚血瘀型卒中后假性延髓麻痹的疗效及对患者吞咽功能和构音功能的影响※

孙永胜 漆 慧 王 非△

(1.湖北省武汉市中医医院脑病科，湖北 武汉 430016；2.武汉民政职业学院，湖北 武汉 430079)

近年来，随着我国人口老龄化的加剧及人们生活、工作习惯的改变，卒中发生率表现为升高趋势，病例基数逐年增加，由其引起的神经功能障碍及各类并发症严重影响患者生活质量，并为家庭、社会带来沉重负担[1]。假性延髓麻痹是卒中常见并发症，发生率为22%～65%，可引发吞咽困难、构音障碍等，影响卒中后的营养状况、康复训练进程等，报道称卒中合并吞咽障碍病死率约是吞咽功能正常患者的3倍，可见吞咽困难与卒中预后具有密切关系[2]。因此，针对卒中后假性延髓麻痹患者吞咽、构音功能的康复治疗已成为神经内科领域的研究重点。现代医学治疗以神经内科药物治疗配合功能训练为主，但见效慢，且训练质量、强度难以把控[3]。中医无卒中及假性延髓麻痹病名，根据其临床表现主要归为“中风”后“喑痱”“喉痹”等范畴，常见肾虚血瘀证，应以补肾、活血、化痰、利咽等为治疗原则[4]。2020年6月至2022年3月，我们在常规西药及吞咽功能训练基础上应用针刺联合补肾利咽方治疗肾虚血瘀型卒中后假性延髓麻痹43例，并与常规西药及吞咽功能训练治疗43例对照，观察对患者吞咽功能和构音功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为湖北省武汉市中医医院脑病科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男25例，女18例；年龄46～76岁，平均(67.38±7.05)岁；病程18～45 d，平均(32.92±5.73) d；卒中严重程度：中度29例，重度14例；脑出血11例，脑缺血32例。对照组43例，男23例，女20例；年龄45～78岁，平均(67.45±7.12)岁；病程16～46 d，平均(32.84±5.70)d；卒中严重程度：中度31例，重度12例；脑出血9例，脑缺血34例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《实用神经病学》[5]诊断标准，包括脑梗死、脑出血。假性延髓麻痹参照《神经系统疾病症候学》[6]诊断标准：①言语困难、进食困难；②病理性脑干反射阳性；③强哭、强笑等情感障碍；④无软腭反射，咽反射减弱。符合上述①且具有②～④中任意一条。中医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[7]中风肾虚血瘀型诊断标准，主症：偏瘫，口舌斜，偏身感觉障碍，神识昏蒙，言语謇涩；次症：头目眩晕，神疲乏力，腰膝酸软，耳鸣，健忘失眠，小便不利；舌脉：舌质紫黯，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩。

1.2.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准；处于卒中恢复期；年龄40～80岁；病程3个月内；患者或家属对本研究知情同意；无口咽部、颈部等其他影响吞咽、构音功能疾病。

1.2.3 排除标准 卒中急性期，生命体征不稳定；其他中医证型；合并严重认知障碍；完全性运动性、感觉性失语；合并冠心病、癌症等其他严重疾病。

1.2.4 脱落、剔除标准 卒中病情加重；治疗依从性差，自动退出；治疗方案不耐受。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药及吞咽功能训练。阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)100 mg，每日1 次口服；硫酸氢氯吡格雷片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193160)75 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)20 mg，每日1 次口服。吞咽功能训练包括舌肌训练：舌部左、右来回摆动，舌头主动伸缩、抬高；下颌运动训练：最大程度进行张口、松弛训练，下颌部向两侧摇动；空吞咽训练：手放在甲状软骨部位，含气后尽可能完成咀嚼下咽动作；口唇发音训练：开展“wu”“si”“f”等单音节练习；咽部冰刺激：冰冻棉棒刺激舌部软腭、咽后壁等部位。鼓励反复进行吞咽练习。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予针刺联合补肾利咽方治疗。针刺治疗：取风池(双侧)、四神聪、百会、太阳(双侧)、人中、外金津、玉液穴；针具：选用0.25 mm×40 mm毫针。具体操作：双侧风池进针25～40 mm，平补平泻手法1 min，留针20 min；四神聪透百会，自四神聪斜刺15°透百会，高频、小幅度捻转，提插1 min，留针20 min；太阳直刺进针25～40 mm，高频、小幅度捻转，提插1 min，留针20 min；人中向上斜刺10 mm，小幅度捻转，提插1 min，留针20 min；外金津、玉液向舌根部方向点刺即出针。每日1次，每周治疗5 d后休息2 d，连续治疗4周。补肾利咽方药物组成：茯苓20 g，葛根20 g，川芎20 g，制何首乌15 g，山药15 g，山茱萸15 g，当归15 g，玄参15 g，红花15 g，石斛10 g，石菖蒲10 g，肉苁蓉10 g，郁金10 g，天麻10 g，赤芍10 g，五味子5 g，甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服或鼻饲给药。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分[8]，主症根据症状程度无、轻、中、重记0、2、4、6分，次症根据症状程度无、轻、中、重记0、1、2、3分，舌脉不纳入评分。②洼田饮水试验[9]测试，饮30 mL温水，Ⅰ级：无呛咳状态下1次喝完；Ⅱ级：无呛咳状态下2次以上喝完；Ⅲ级：呛咳状态下1次喝完；Ⅳ级：呛咳状态下2次以上喝完；Ⅴ级：严重呛咳，无法喝完。③比较2组治疗前后Frenchay构音障碍法(Frenchay)评分[10]、吞咽障碍患者生活质量量表(SWAL-QOL) 评分[11]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分[12]。Frenchay评分：共8个条目，每个条目为 5个等级，A 级0 分，E 级4 分，总评分32分，评分越低说明构音障碍越严重。SWAL-QOL评分：包括吞咽障碍、食欲等10个维度，根据由轻自重评分1～5 分，评分越高说明生活质量越好。NIHSS评分：包括语言、感觉功能等维度，总评分45分，评分越低说明神经功能障碍越轻。

1.5 疗效标准 基本痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验恢复到Ⅰ级；显效：吞咽障碍显著改善，洼田饮水试验提高2 级以上；有效：吞咽障碍减轻，洼田饮水试验提高1级；无效：不及以上标准[13]。总有效率=(基本痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率86.05%(37/43)，对照组总有效率69.76%(30/43)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后洼田饮水试验分级比较 经Ridit分析，2组治疗后洼田饮水试验分级均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组洼田饮水试验分级均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后洼田饮水试验分级比较 例

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后各项中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组各项中医证候评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后Frenchay评分、SWAL-QOL评分、NIHSS评分比较 2组治疗后Frenchay评分、SWAL-QOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，NIHSS评分较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后治疗组Frenchay评分、SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后Frenchay评分、SWAL-QOL评分、NIHSS评分比较 分，

3 讨论

假性延髓麻痹是卒中后较为常见、严重的并发症。假性延髓麻痹患者双侧皮质脑干束因卒中发生缺氧缺血损伤，造成延髓支配的舌肌、咽喉、软腭等肌肉功能障碍，从而表现出吞咽、构音障碍等临床症状，报道称卒中后吞咽障碍发生率为 62%，构音障碍为80%[14]。吞咽障碍可因误吸引发吸入性肺炎，进食、饮水困难造成营养不良、脱水等，可导致全身抵抗力降低，住院时间增加，严重影响卒中患者预后，也被认为是卒中预后不良的独立影响因素[15]。构音障碍主要影响患者语言表达能力，无法及时反馈病情及治疗、护理需求，也会影响康复进程。因此，积极防治卒中后假性延髓麻痹对患者预后的改善具有重要意义。但目前针对卒中后假性延髓麻痹尚缺乏特效疗法，主要采用内科对症、支持治疗联合舌肌、咽喉、软腭等肌肉功能训练为主，但神经功能的恢复是一个漫长过程，吞咽、构音功能恢复时间较长，加之功能训练效果受到训练强度、质量及依从性的影响，如何提高治疗效果仍是该领域的重点和难点[16]。

中医在卒中的诊治方面具有悠久的历史及丰富的经验，卒中后假性延髓麻痹主要归为“中风”范畴，也有关于“喑痱”“喉痹”等描述，如《素问·脉解》载“内夺而厥，则为喑痱”。中医学认为，脑为髓之海，肾主骨生髓，肾藏精，老人肾精日渐亏虚，脑髓失养。中风后脏腑气血损伤，气血逆乱，夹风夹痰犯脑，神窍蒙蔽，成为中风发病的诱因。痰浊不去可阻碍气机运行，肾虚日久则元气亏虚，气虚则血液推动无力，内生瘀血；又气血亏虚日久，肾失濡养，脑髓失濡养，进而加重病情，因此肾虚血瘀型是卒中的常见类型。卒中后假性延髓麻痹病机不外乎年老体衰、情志不畅等导脏腑阴阳失调，肾气虚弱，水津疏布失调，又因风、热、痰、瘀血等侵袭阻塞经脉，引起气机逆乱、脑络痹阻而出现吞咽、构音障碍[17]。王小亮等[18]认为，中风后吞咽困难常见肾虚血瘀证，其病机为肾阴亏虚，血瘀、痰瘀阻窍，肾阴亏虚导致痰、瘀阻滞经络，上扰神明，咽关舌窍闭阻，属本虚标实之证，肾阴亏虚为本，瘀血、痰涎为标。我们认为，卒中后假性延髓麻痹症在咽喉，但病位于脑，在年老体弱、肾阴亏虚的基础上出现瘀血、痰浊，加之感受外邪或劳逸失度或饮食不节或情志不遂等的诱发，痰瘀互结而阻于咽喉，此乃其关键病机。因此中医治疗应兼顾标本，以补肾养阴、化痰活血、通利咽喉为原则。

补肾利咽方中制何首乌味甘，性温，补益肝肾，《本草纲目》载“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝……固经益肾，健筋骨……”；山茱萸味酸，性微温，补肾益肝，收敛固涩；山药味甘，性平，脾、肺、肾均补；三者共为君药[19]。石斛味甘，性微寒，生津养阴；当归味甘、辛，性温，补血活血，《本草正》载其“故专能补血……故又能行血，补中有动……补血中之圣药也”；五味子味酸，性温，补肾，益气，生津，收敛固涩；红花味辛，性温，活血散瘀，通经止痛；天麻味甘，性平,平抑肝阳，熄风止痉，通络祛风，是治疗中风的经典药物；赤芍味苦，性微寒，凉血清热，散瘀止痛；茯苓味甘，性平，利水，渗湿，健脾，《用药心法》载茯苓“淡能利窍……生津导气”[20]。上述诸药为臣药。玄参味甘、苦，性微寒，清热凉血；葛根，味甘，性凉，生津升阳；川芎味辛,性温，活血行气；石菖蒲味辛，性温，化痰开窍，交通心肾；肉苁蓉味甘、咸，性温，补肾阳，益精血；郁金味苦，性寒，活血行气；上述诸药为佐药[21]。甘草为使药，调和药性。全方共奏补肾活血、化痰利咽功效。现代药理研究认为，天麻、当归、川芎等活血药物能够促进卒中患者脑血管与神经元生成，同时具备调血脂、抗血小板聚集等作用；五味子在动物实验中被证实能保护脑神经细胞，加快神经元DNA修复，改善脑梗死大鼠记忆力，防止咽部肌肉萎缩；葛根提取物葛根素具有改善微循环、抑制血栓生成、促进神经功能恢复等功效[22-23]。

针刺取穴中，风池为足少阳、阳维之会，主中风偏枯，针刺风池能补肾壮阳；四神聪是治疗神志病证的常用穴位，针刺可舒筋活血,滋阴养血，《太平圣惠方》载“神聪四穴，理头风目眩”；百会为全身经脉之气会聚之处，针刺百会能通达阴阳脉络，并起到连贯周身经穴的作用，活血化瘀，升阳举陷；针刺太阳能振奋精神，止痛醒脑；人中是醒脑开窍的重要穴位，针刺还能补肾强筋，调和阴阳，镇静安神，解痉通脉[24-25]。外金津记录于《针灸大成》，属头颈部奇穴，针刺外金津穴主治舌肿、舌强、失音、聋哑等，能提高假性延髓麻痹患者的吞咽和构音功能；针刺玉液主治舌强、舌肿；结合西医解剖学理论可见玉液、外金津发自下颌神经，深层还分布舌神经、舌下神经等，向舌根部方向刺入能够调节因假性延髓麻痹造成的吞咽诸肌运动功能障碍，促进吞咽、构音功能恢复[26-27]。

洼田饮水试验是评估患者吞咽功能的“金标准”，Frenchay评分是评价构音障碍严重程度的重要指标，SWAL-QOL评分与吞咽功能障碍相关生活质量呈正相关关系，NIHSS评分则用于评估中风患者神经功能缺损情况。本研究结果显示，2组治疗后洼田饮水试验分级均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组洼田饮水试验分级均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后Frenchay评分、SWAL-QOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，NIHSS评分较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后治疗组Frenchay评分、SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合补肾利咽方能提高肾虚血瘀型卒中后假性延髓麻痹患者吞咽和构音功能，改善生活质量，促进神经功能恢复。

综上所述，针刺联合补肾利咽方治疗肾虚血瘀型卒中后假性延髓麻痹，能提高患者吞咽和构音功能，改善生活质量，促进神经功能恢复，值得临床推广应用。