陈学奇治疗子宫内膜息肉经验*

葛泓艺 陈学奇 严 航

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

子宫内膜息肉（EP)为子宫内膜基底层局部过度生长所致的宫腔赘生物，主要由子宫内膜腺体、纤维间质和厚壁血管构成，可单发或多发，为妇女常见的子宫内膜病变之一。EP的发病率较高，为7.8%～34.9%[1]，但多为良性病变，少数患者可伴子宫内膜癌变倾向；且本病术后易复发，复发率为2.5%～43.6%[2]。其临床表现不典型者可无症状，但大多表现为经间期出血、月经过多、经期延长或不规则出血，甚至导致不孕，近年来其发病率逐渐上升，严重影响女性的身心健康和工作生活，备受医学界的关注。

导师陈学奇主任中医师为浙江陈木扇女科流派代表性传承人，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医妇科40余年，擅长治疗各种妇科疾病，对于EP的治疗有独特的见解和临床经验，取得一定的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将陈师治疗本病的经验简述如下。

1 病因病机述要

EP在祖国传统医学中并无记载，根据其临床表现，可将其归属于中医学“癥瘕”“崩漏”“月经过多”“经期延长”“不孕”等范畴。陈师认为，EP是胞宫之赘生物，表现为“癥瘕”，但也是全身病变的一种表现，与以下因素密切相关。

1.1 气血虚弱是子宫内膜息肉形成之根本：《景岳全书·妇人规》云“气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行……则留滞日积而渐以成癥矣”[3],认为癥瘕的产生是气虚无力推动血行，血停胞宫、冲任之脉成瘀，瘀血日久成癥瘕。陈师认为，女子“以血为本，以气为用”，以充盈通畅为贵；素体气血不足者，气虚则运血无力，血行不畅，而发生气虚血瘀；血虚则血脉不充，易瘀血内生，而发生血虚血瘀，瘀血停聚胞宫日久则成有形之癥瘕息肉。

1.2 肝脾肾失调是子宫内膜息肉形成之关键：“肾主生殖”，与胞宫相系，肾气肾精的盛衰，影响肾对天癸的成熟和冲任二脉的通盛以及胞宫的生理功能，如先天禀赋不足或后天房劳多产伤肾，可发生肾虚血瘀，影响月经的调畅，出现崩漏、月经过多等EP的常见的临床症状。若妇人多次孕堕或宫腔操作，损伤了肾气，使冲任、胞宫气血受损，经血不循常道，离经之血蓄积胞宫，日久形成胞宫癥瘕之症。

脾为气血生化之源。妇人忧思过度或饮食不节，劳倦伤脾，气血生化乏源，冲任亏虚，血海不盈，可因虚致瘀；若脾虚运化水湿的功能下降，可致水湿流注下焦，聚生内湿痰浊，导致痰湿壅滞冲任胞宫，痰浊阻滞，入络成瘀，痰瘀互结于胞宫、胞络而成癥瘕。

肝藏血，主疏泄，肝气失疏则气滞血瘀；肝阴不足，阴虚化热，热扰冲任、胞宫，瘀热互结成瘀，日久而成癥瘕。

总之，肝脾肾与息肉形成关系密切，肾虚冲任不调，脾虚痰凝，肝郁气滞，均可成瘀，发为本病。

1.3“瘀血内结”是子宫内膜息肉形成之核心：息肉的核心病机为瘀血内结成癥瘕。因先天禀赋不足或房劳多产耗伤阴血，致气虚血瘀、肾虚血瘀；因忧思过度或饮食不节致脾虚血瘀；因情志不畅，气滞成瘀；因经期、产后摄生不当或多次人流、宫腔手术等感受寒湿热毒等邪气，使胞宫冲任损伤，胞脉失于濡养而瘀血内停，致寒凝血瘀、湿热瘀阻，最终都将使瘀血积于下焦胞宫、胞脉，日久结聚，渐成癥瘕息肉，使胞宫藏泻失度，而出现“崩漏”“月经过多”“经期延长”等，离经之血阻于胞宫，胞络冲任失畅而致不能摄精成孕。

陈师还认为，EP是逐渐发展的一种疾病，瘀血积蓄日久留滞不去，久郁而化热，致瘀热互结，加重血瘀的病情，导致冲任络脉的功能障碍和结构损伤，日久而腐化凝聚成内膜息肉，“瘀血”为本病最终的核心病机，且又以“瘀热”为多。

2 治法思路探微

陈师认为，该病的治疗目的不仅是恢复月经周期、经量，提高妊娠率，同时还要抑制息肉的生长。治疗以益气养血、健脾益肾、理气活血、化瘀消癥为治疗大法，并根据不同病因兼而治之，气滞者兼以疏肝理气，寒凝者兼以温经散寒，湿热者兼以清热利湿，痰湿者兼以祛湿化痰，血热者兼以清热凉血，以达到标本同治的目的。同时，结合三步调周法，根据月经周期的不同阶段，周期性加减用药。在具体治疗上，陈师还主张结合患者的年龄、症状以及有无生育需求等不同因素，制定不同的治疗方案。具体治疗思路如下。

2.1 审因论治，辨证施药：临证时需四诊合参，根据个体先天禀赋、后天因素及临床表现，在考虑血瘀的基础上，详审导致EP的病因，辨证施药，以达个体化治疗。如对素体阴虚火旺或房劳多产致阴虚血热，辨证属肾虚血瘀者，加入清热凉血滋阴补肾之生地炭、龟甲、女贞子、旱莲草等补肾化瘀；对情绪因素致肝郁气滞血瘀者，加柴胡、郁金、延胡索等行气化瘀；对经、产、术后夹寒凝血瘀致病，则加入桂枝、细辛、肉桂以温经化瘀；对堕胎小产、手术创伤后成湿热内蕴化瘀者，加入焦山栀、忍冬藤、蒲公英、炒苍术、茯苓皮、鸡血藤以清热化湿、凉血清热；审为气虚血瘀者，加入黄芪、当归、白芍等补气养血化瘀。

活血祛瘀、消癥散结之剂用法也因人而异。同为气滞血瘀，对新病体壮的崩漏、月经过多者，可加大活血祛瘀生新、凉血止血、消癥散结药之剂量；对久病体弱者，则要加强补益气血、补益肝脾肾，以培其损，酌用攻邪祛瘀消癥之品以求疏通气血。

2.2 中西相参，分期治疗：陈师治疗EP，主张中西相参，优势互补，注重辨病与辨证相结合，分期治疗提高临床疗效。具体可根据患者年龄和生育需求，结合B超检查及具体症状，对青春期、育龄期、绝经期的患者分别选择中医药治疗的切入点。

对息肉＜1.5cm的青春期患者，如患者要求中医治疗，陈师在中药治疗过程中会结合B超及肿瘤指标严密观察息肉的大小、形状的变化，定期随访。治疗根据其临床症状有所侧重、辨证论治，如表现为月经过多或期长、崩漏的患者，陈老师认为以肾气未盛，肾阴不足，冲任二脉发育未全为多，且学习工作压力较大，肝气易动，青春期患者多为肝肾阴虚、虚火亢盛、冲任失调使胞脉失于通畅，血瘀凝聚所致的病变，宜肝肾并治，泻其火则冲任、胞脉调畅。治疗重在滋水涵木、调摄冲任、化瘀消癥消息肉。

对无生育要求且经阴道彩超发现息肉＜1.5cm育龄期的患者，将病情告知患者，在患者同意的情况下，以3个月为一个中药疗程，每月定期复查B超评估疗效，如果变小且月经渐调可继续治疗；如息肉增大或月经不调或症状无改善则建议手术。因少妇大多多产房劳，肝肾阴血易损，疏泄失职，血海蓄溢失常，胞脉失畅而瘀，治宜滋肾养肝，疏肝理气养血，以调经化癥为先；对有生育要求且息肉＞1cm，尤其是年龄＞35岁、不孕年限＞2年，迫切需要怀孕者，单纯中药治疗一时难以改善生育，建议积极行宫腔镜下息肉切除术以增加受孕机会，术后配合中药促排卵、助受孕、抑制息肉复发，提高自然妊娠率或辅助生殖妊娠成功率；术中外邪易侵、郁而化热，术后气血、肝肾、冲任受损，瘀血内结，故术后先予中药益气补肾、理气活血、清热化瘀，同时不忘调经助孕，帮助患者尽早怀孕。

对出现崩漏或月经期长等症状或B超检查发现息肉＞1cm以上的围绝经期患者，或有恶变趋势，则首先建议宫腔镜下行手术摘除息肉，术后予以中药改善子宫内膜内环境，预防复发。因妇人天癸欲绝，真阴亏损，又有后天乏源，为脾肾两亏、阴阳失调[4]，治疗在化瘀消癥时，宜牢牢抓住脾肾两亏、阴阳失调的特点，标本兼顾，防止息肉复发。

对部分在体检中发现无证可辨的患者，可以辨病治疗，采用活血化瘀为主，少佐以行气通络、软坚散结之品，气行则血自通，癥瘕乃去。

2.3 三步调周，调经助孕：本病的主要临床表现为月经失调和不孕。陈师认为，治疗本病时应结合月经周期不同阶段的阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，分三步调理月经[5]，从而恢复月经自然周期，使瘀血排出，新血以生，同时帮助怀孕。

经前期，重阴转阳，治疗以益气养血、补肾助阳、化瘀消癥为主，可加入鹿角霜、杜仲等，通过鼓动肾阳以助经期息肉的排出，同时加皂角刺、鸡血藤等活血化瘀、消癥散结来疏通冲任血气，抑制息肉的增生。

行经期，子宫泻而不藏，此时因势利导，推动气血运行，防止瘀滞进一步加重，治疗以益气养血、活血化瘀为主。以黄芪五物汤加少腹逐瘀汤加减，加入泽兰、益母草等调畅气血,重在化瘀生新、固摄冲任，同时结合辨证以细辛、肉桂等辛香走窜之品温经散寒促进气血运行或焦山栀、炒丹皮等清热凉血，对经期延长伴经量多的患者，加藕节炭、地榆炭、棕榈炭、墨旱莲等以期止血活血而不动血；疏调通下，使经血排出通畅，加快子宫内膜剥落，使息肉随经血而出。

经后期，血海空虚，胞宫藏而不泻，为阴生阳长阶段，此期气血聚集，瘀滞加重，宜在益气养血、滋补肝肾的基础上活血消癥、清热化瘀散结，以消除病灶、缩小癥瘕，可达到标本同治之效。药以黄芪、当归、白芍、熟地、龟甲、鳖甲等益气养血、滋阴补肾为主，使气血充盈、肝脾肾得健，胞宫、血海充盈；加少量清热化瘀、散结通络之品，如白花蛇舌草、土鳖虫、水蛭等以缩小息肉，方能使月经如期而至。

肾气盛、冲任畅、月事调才有受孕机会。对合并息肉的不孕患者，在月经逐渐正常且息肉＜1cm时，治疗以益气养血、补肾调冲助孕为主，使冲任调畅，血海胞宫充盛，经后期益气养血补肾与活血化瘀、软坚消癥并行，排卵期适当加川芎、大血藤、皂角刺、土鳖虫等化瘀消癥药，使冲任气血调和旺盛；子宫内膜生机恢复，调经种子，助其受孕；一旦受孕，治宜注重益气补肾、清热凉血安胎，以助胎儿的正常发育。

3 临证验案举隅

张某，女，34岁，已婚。2021年6月12日初诊。主诉：反复经期延长伴经间期出血1年余，阴道出血12天。现病史：1年前因反复月经期延长伴经间期出血去当地医院就诊，诊断为EP可疑，患者再赴当地省级医院就诊，并于5月8日（月经干净后第3天）查B超提示：子宫内膜厚约0.5cm，宫内查见大小约1.8cm×0.6cm×1.5cm的稍强回声，边界清楚，内探及血流信号，宫颈口见直径0.5cm的稍强回声，疑息肉，当地医院建议宫腔镜手术诊治，患者拒绝手术。末次月经（lmp）：2021年5月30日，经行十余天未净，经人介绍前来中医门诊。患者既往月经周期24～26天，近一年来，经行第1周量多夹血块，伴有少腹隐痛，后量少淋漓，常15～17天净。顺产一胎。就诊时患者面色萎黄、倦怠乏力、心烦多梦，腰酸，纳可，大便偏干。舌红、苔薄，脉弦细数。中医诊断：癥瘕；经期延长（阴虚血热、瘀阻胞宫、冲任失调）。西医诊断：异常子宫出血；子宫内膜息肉。治法：清热凉血、化瘀调经。方药：生地黄炭、乌梅炭、三七片、浙贝母、麸枳壳各10g，白及6g，麸白芍、海螵蛸、茜草炭、炒杜仲、炒续断、藕节炭、棕榈炭、酒女贞子各15g，大血藤、鸡血藤、景天三七、白茅根、地榆炭、墨旱莲各30g。10剂。每日1剂，水煎分2次服。

6月22日复诊：药后第5天经净，心烦、多梦稍有好转，仍倦怠乏力，患者适将经行。予上方去生地黄炭、乌梅炭、三七片、浙贝母、麸枳壳，加黄芪炭、蒲黄炭、花蕊石、艾叶炭各15g，当归炭10g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

7月4日复诊：纳可便干，月经来潮：6月23日至7月3日，药后经量稍减，经期缩短，稍有腹痛，小腹不适，纳便可。予首方去乌梅炭、地榆炭、藕节炭、棕榈炭，加砂仁6g，石见穿、半枝莲、马齿苋各30g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

7月20日复诊：药后经间期出血未发，余症好转，纳可，便溏。予上方去三七片、石见穿、半枝莲、马齿苋、女贞子、墨旱莲、麸枳壳，加乌梅炭、麸炒白术各10g，藕节炭、棕榈炭各15g，艾叶炭6g，地榆炭、仙鹤草各30g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

8月1日复诊：纳可便溏，日解3～4次，lmp：7月25日。2021年8月1日当地医院复查B超：子宫双层内膜厚约0.4cm，宫腔内见高回声团，大小约1.5cm×1.7cm×0.5cm，继前法结合月经周期反复治疗3月余，药后月经准，量中，6～7天净，经间期未出血。

11月20日复诊：lmp：10月28日～11月3日，11月5日又去上海专科医院复查B超提示：子宫内膜厚6mm，宫腔内未见明显异常回声。继前法巩固治疗。经后第3天12月7日再次在当地医院复查：子宫内膜厚0.4cm，子宫、双侧附件未见异常。后停药，随访至今，继续3月一次B超复查，息肉未见复发。