徐志瑛基于“膜原理论”论治脾胃病经验萃谈*

池佳华 黄 宣 徐志瑛 凌红羽

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

徐志瑛是浙江省国医名师，第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作五十余年，对呼吸系统、心血管系统、消化系统疾病等均有较为丰富的临床经验。笔者有幸侍学左右，受其教诲，对徐师基于“膜原理论”论治脾胃病的临床经验整理如下，以飨同道。

1 引经据典识其义

“膜原”也称“募原”，“膜”描述出其形状，《灵枢·百病始生》言：“募原之间,留著于脉。”道出膜原的本质是人体的筋膜组织。“募”精炼地表达其功能。膜原是脾胃升降、燥湿相济的门户，在脾胃的运化中起着重要的作用。《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，可见脾与胃是通过“膜”相连的，“膜”可以助其行津液。其与脾胃在经脉中相互交融，脾欲为胃行其津液，脾升胃降，燥湿相济，必须要经过脾胃之间的“膜”[1]，即经脉和膜原。因此，该膜可以理解为“以脾胃为中心，通过膜原及其他络脉和器官”的网络系统[2]。膜原亦是三焦气化的门户，是湿热病初起时的受邪部位。薛生白有言：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故并病多归膜原。”其最重要的是指出，邪客膜原的“膜原”为三焦之门户，即一身之半表半里，虽湿热之邪外受，但终归于脾胃功能的失调，脾为己土属阴，胃为戊土属阳，均属太阴经，其中经脉气血不畅，三焦气化功能失常、决渎失司，则津液代谢随之失常，最终出现湿遏热伏之病[3]。徐师认为，在脾胃病的论治中，尤其是对气机不畅、津液代谢失常的湿热邪伏的疾病，不可忽视膜原。

2 膜原理论的发展

膜原理论逐渐应用于临床，其中较有代表性的就是将吴有性所创达原饮加减运用，原方由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成,其中厚朴芳香化湿、理气祛湿，槟榔辛散湿邪、化痰散结，草果宣透伏邪、辟秽止呕，厚朴、槟榔、草果三药共用气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出，佐以白芍、知母、黄芩清热滋阴，为治疗瘟疫或疟疾的邪伏膜原证。俞根初《重订通俗伤寒论》中将其化裁而成柴胡达原饮治疗痰湿阻于膜原证，是以达原饮去知母、白芍，加柴胡、枳壳、青皮、桔梗、苏叶，旨在增强宣湿透达伏邪之功。其方对流行性感冒、不明原因发热等疾病有效，可用于治疗肝胆脾胃湿热之证型导致的疾病[3]。各类“伏邪”深入膜原，难以治愈，从而影响三焦气机失衡，产生各种病理产物，因此需经辨证论治，予适当的处方与药物以开达膜原，抒表邪气，以增强正气使邪外出。徐师认为，临证遇一些难治性的内伤疾病，尤其是其病机为脾胃失调引起的痰湿、湿热、痰热内阻，可考虑从膜原论治[4]。

3 触类旁通论其治

临床上治疗脾胃病多从症状入手，如“胃痛”“胃胀”“呕吐”“反酸”等症状，在治疗上先辨虚实，再探究其具体的病机，较少考虑到膜原的作用。徐师求古汲精，探胜拾微，进一步认识到脾胃病的治疗旨在恢复正常的腐熟水谷、运化精微的作用，但是想发挥这一作用，离不开三焦气机升降与津液正常的输布代谢，而膜原处在脾胃之间，与三焦、脾胃联系紧密。因此在治疗上徐师认为应考虑三焦分治与湿热分治联合治疗之法，祛湿与清热的比重应视情况而定，再根据邪气部位的不同，分为邪在上、中、下三焦治疗。邪在上焦，宜芳香宣化为主；邪在中焦，宜苦温燥湿为主；邪在下焦，宜淡渗利湿为主。若湿热之邪留恋气分日久，易化燥伤阴深入营分血分，可导致动风动血闭窍之证，以通腑泄热、开窍息风、清营解毒等治法多管齐下，分而治之。除此之外，徐师认为膜原理论与现代医学发现亦有所关联，可将二者有机结合，为临床提供帮助。

3.1“膜原”与肠道菌群的关系：徐师认为，“膜原”与肠道菌群的关系密不可分。从结构和功能两方面看，在人体结构中，“膜原”可以认为是腹腔的结缔组织，如肠系膜、肠血管，而肠道菌群在肠道发挥作用的同时，亦离不开完整的肠黏膜屏障、成熟的免疫功能、合理的肠道菌群结构。徐师认为，人体内数量正常、结构合理、种类稳定的肠道菌群，可理解为正气，正如我们中医所道“正气存内，邪不可干”，而病原微生物、外来的抗体物质和免疫失调产生的抗体物质则可理解为邪气。在正气与邪气的转化过程中，可理解为肠道中的“膜原”气滞湿阻，根据气机与津液失调比重的不同，从而形成程度不同的肠梗阻、腹泻、便秘等肠道症状。膜原理论虽基于经典，但不拘于经典，徐师在肠道疾病的治疗中以膜原理论为基础，加用“藿香正气散”“新加香薷饮”调达肠道气机，以确保肠道功能和达。综上所述，在脾胃病治疗中，理应把握膜原与三焦气机的变化，灵活运用湿热分治，根据邪气的自身特点，对症加减用药，药达病所，方可起效。

3.2“膜原”与幽门螺旋杆菌（Hp）感染的关系：徐师认为，“膜原”与Hp感染密切联系。从结构和功能两方面分别理解，胃壁、胃血管、胃的淋巴等均可视为“膜原”，而Hp感染可视为病机中的“热毒”，毒热蕴结于膜原，损伤胃络，致使胃的功能失调，形成胃脘疾病。平衡稳定的胃稳态是胃内细胞正常增殖发育的必要条件，亦是影响胃内细胞生理状态的重要因素之一，在调控胃内免疫微环境、支持胃组织细胞生长等方面具有重要的作用。在Hp感染初期，Hp会导致胃正常稳态被破坏，进而影响胃泌素、胃蛋白酶和胃酸的分泌水平，可诱导炎症、溃疡、萎缩、癌变的发生，而这一系列的过程离不开“膜原”。

徐师认为，这种由Hp感染导致的胃稳态失调的胃脘疾病，在中医里可归为“胃痈”病。因此在中医治疗上也应遵循胃痈的疾病特点来论治，并结合“膜原理论”，应用开达膜原的药物，根据病情发展的不同阶段进行“清热解毒”“健脾和胃”“托腐生肌”之法，即类比外痈进行“消、托、补”。而在因Hp感染而导致的胃炎、溃疡、萎缩、癌变的胃疾病甚至是胃肠疾病，都可以辨证为“热毒”蕴胃，还应结合膜原与三焦的气机变化、津液输布代谢情况来进行治疗。

4 验案举隅

贾某，男性，53岁。主诉：腹茧症术后7年，反复肠梗阻。患者诉术后服用糖皮质激素、维生素B1等西药治疗，但仍反复腹胀腹痛、恶心呕吐，长期便秘，为求进一步中医治疗，患者于2019年至徐师门诊就诊至今，其在服用徐师的中药后，肠梗阻未发。2020年11月20日诊见：患者神清，精神软，大便一周2～3次，腹痛，纳差，舌红、苔黄腻，脉弦细。徐师详细询问病史，四诊合参，辨为湿证，治宜开达膜原理气、清热化湿为主，辅以活血消积。拟方：厚朴、槟榔、姜半夏、苍术、黄芪、苦杏仁、桃仁、炒白芍、肉苁蓉各12g，草果10g，土茯苓、温山药、决明子、瓜蒌仁、徐长卿、枳壳各30g，水蛭4g，防己、皂角刺、桔梗各9g，芦荟2g，黄连5g。7剂，水煎，早晚饭后分服。11月27日复诊：患者诉排便次数较前增多，舌红、苔黄腻，脉弦数，原方去党参、黄芪，加炒莱菔子、胆南星各12g，荷叶15g。12月18日三诊：诉大便3日未解，期间排便通畅，其余症状好转，舌红、苔黄厚，脉弦，上方去桔梗，加桂枝6g，皂角刺改为12g。探本溯源，笔者整理该患者病例时发现，徐师此前对该患者的治疗中深谙“膜原”理论，以“厚朴、槟榔、草果”三味气味辛烈的药物打底，直达膜原，逐邪外出，辨证后辅以“清热滋阴”“理气化湿”“活血化瘀”药物灵活调配及时更方。该患者不间断至徐师门诊就诊，目前自诉服药后感觉良好，便秘较前明显改善，腹痛感消失，服药期间随访未复发肠梗阻。

按：本案患者腹茧症病程较久，有腹部手术史，手术为刀刃创伤，耗伤气血，影响气机运行，气机郁滞则无力推动血液运行，血液凝滞，终致大肠腑气不通，“不通则痛”，故腹胀、腹痛；大肠传导失常，故便秘；糟粕内停，胃气上逆，故恶心呕吐。在本案例中，集中表现为“湿热下注于肠道”的现象，既为病理状态也是病理产物，在“膜原理论”中可视为“邪气”，徐师予厚朴、槟榔、草果三药直达膜原，逐邪外出，土茯苓、苍术、温山药、党参、防己益气化湿，半夏、桔梗、黄连调节升降，瓜蒌仁、芦荟、肉苁蓉、芍药、桃仁、杏仁润肠理气通便，皂角刺脱毒去脓。全方寒热并用和其阴阳，苦辛并进顺其升降、调其虚实，使阳明湿热得化，膜原透达，三焦气机得通。