基于古代名家医案探析经方和法在痛胀类脾胃病中的应用*

马凤岐 陈金旭 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

脾胃病分类颇多，如胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆等[1]178，其中胀满、疼痛的症状在大部分病种中均有出现。疼痛、胀满既是患者最直接的个人感受，亦是临床治疗当中对疗效判定的可靠标准[2]，故我们将中医脾胃病中以疼痛、胀满为主要症状的疾病，如胃脘痛、痞满、腹痛、腹胀等，归类为“痛胀类脾胃病”。可见于现代医学多种消化系统疾病，其范畴可囊括急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、急慢性胰腺炎、肠易激综合征、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变等多种疾病[1]179-215。

“经方”来自于殷商时代伊尹所著的《汤液经法》，其上源于《神农本草经》及《桐君采药录》，后下传到河南南阳的张机之手，因其药少而精，效如桴鼓，故经久不衰，沿用至今[3]。“和法”理念始于《内经》，经后世发展成为中医临床中较为常用的治法之一，其涵义虽一直未有明确，但其实质不离遣方以和不和之地。《重订广温热论》[4]：“凡属于表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和法。”从这个意义上看，经方中体现和法的方剂颇多，不仅有小柴胡汤，更有半夏泻心汤、乌梅丸、四逆散等[5]。我们在整理和研究古代名家的医案时发现，这些方剂在痛胀类脾胃病的治疗中多有应用，兹将其阐述如下，以期能为临床治疗痛胀类脾胃病提供思路。

1 调和营卫法

营居脉中，卫行脉外，二者处于“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的和谐关系之中。营者“藏精而起亟”，卫者“卫外而为固”，营卫重要性不言而喻。《伤寒论·平脉法第二》有言：“趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤。”可见中焦与营卫关系紧密，仲景原文述桂枝汤治太阳中风，阳浮而阴弱，因桂姜可发散卫阳，芍枣可补营分，后世认为其有调和气血、脾胃之深层作用，拓展了桂枝汤及类方的应用范围。日本汉方家大塚敬节更是认为其辛甘之力，可在体表虚弱时起到鼓舞的作用[6]。

《临证指南医案》载：“沈，二四。精气内损，是皆脏病，萸、地甘酸，未为背谬，缘清阳先伤于上，柔阴之药，反碍阳气之旋运，食减中痞，显然明白。病患食姜稍舒者，得辛以助阳之用也，至于黄芪、麦冬、枣仁，更蒙上焦，斯为背谬极，议辛甘理阳可效。中阳不运。桂枝汤去芍，加茯苓。”[7]156《阮氏医案》载：“章。天癸来时，风湿袭伤经络，内致肚腹疼痛，外致左手肩髃酸痛不舒。治以宣通气血立法。当归（全）三钱，炙甘草八分，川紫朴一钱，桑寄生钱半，嫩桂枝钱半，制香附二钱，广山漆一钱，青防风一钱，酒贡芍钱半，延胡索二钱，威灵仙钱半，姜三片，枣三枚。”[8]

按：桂枝汤因其加减运用广泛，被誉为“群方之祖”，此方原设为解肌发汗治疗外感疾病，后世医家扩大其用法，用于内伤疾病，借其梳理营卫之能。前案为精气内伤后过用甘酸，致中脘痞闷，选用辛甘理阳，桂枝汤去酸味芍药，加入茯苓。后案为经行体虚，感受风湿，内外俱伤，化裁桂枝汤调和营卫，外疏卫气，内缓营血，再加当归充实血分，桑寄生、威灵仙除风湿，厚朴、香附、延胡索行气止痛。

2 和解少阳法

和法应用起于小柴胡汤等经方，“半表半里，又非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”，成无己在《伤寒明理论》[9]中明确其运用范畴。少阳为三阳之枢，是表里、阴阳之气交接转枢之地。从脏腑而言，少阳统属胆与三焦，胆主阳气生发，三焦主通调水道，胆为气枢，三焦为水道。枢机不利会影响气机的正常运行，进而影响脾胃机能，出现腹部胀满、隐痛不适等表现，故和解少阳亦是调护痛胀类脾胃病的方法。

《崇实堂医案》载：“彭璞山令郎年二十，患腹痛，每日申刻发热，腹乃大痛，上及胸胁，烦躁不安，夜不成寐，至天明则热退痛止。无汗，微渴。余见其色黑而瘦，两脉弦数无力，饮食不进，不能起床者已念多日。前所服药，均术、附、香、砂之类。因语之曰：此木为久郁，木来克土，则腹痛而及胸胁者，皆肝脾部位也。至申酉便发者，大气已困，至金气得令之时，木气又为金伤，而不甘于受制，则热发痛作，因木以愈困而愈横也，少阳、厥阴经证，无不皆然。为用小柴胡汤加酒白芍五钱，二剂热退痛减，四剂痊愈。”[10]《南雅堂医案》载：“大腹为太阴脾土部位，脾之大络曰大包，从经隧而外出于络脉，今脾络滞而不行，是以内外皆痛，兹用转枢法，以小柴胡汤加减治之。柴胡三钱，人参一钱五分，制半夏二钱，芍药一钱五分，炙甘草一钱，生姜三片，大枣二枚，水同煎服。”[11]82

按：上两案均为腹痛，皆选用仲景和解少阳之小柴胡汤，《伤寒论》第96条提及小柴胡汤的应用范围有“腹中痛”，且两方皆入芍药，强调其缓急止痛之效。但两位医家立方本意有所区别，前案以小柴胡汤疏解木郁，木气条畅，土得安稳；后案以小柴胡汤转枢气机，疏导脾络，络行痛止。

3 燮理寒热法

脏腑各有特性，脾主升清，喜燥恶湿，若湿邪困阻，易生虚寒；胃主通降，喜润恶燥，若饮食壅滞，易成实热，虽同居中焦，亦寒热并存。《伤寒论》中将寒热错杂的辨证治疗具体化，如三泻心汤、黄连汤、乌梅丸等。“但满而不痛者，此为痞”的半夏泻心汤证，起于少阳误下致脾胃气虚，兼有郁热，宜辛开苦降解痞。此法是将辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍使用，辛甘升肝脾，苦寒降肺胃，此法多用于寒热错杂明显的痛胀类脾胃病，其中以痞满多见。

《寿石轩医案》载：“肝升在左，肺降在右。脉来弦滑。肝为起病之原，胃为传病之所。两肋胸胃气痛，痛则呕吐酸水、粘痰。肝病犯胃，积饮为患，防成痞隔中满。先拟生姜泻心汤。川雅连五分（姜汁炒），黄芩一钱（酒炒），党参三钱，制半夏二钱，干姜一钱，茯苓四钱，延胡索一钱五分，甘草五分，金铃子二钱，生姜一片，黑枣三枚。”[12]《南雅堂医案》载：“脘间作痛，少腹气升，常呕酸水，脉象弦数，显系寒热错杂之邪，郁而上逆。肝属木，其味酸，木气不舒，则冲逆作痛，病已半载，当用和解之法。人参三钱，白术三钱，干姜三钱，炙甘草三钱，炮附子二钱，炒川连一钱五分，黄柏一钱，当归身二钱，细辛一钱，制半夏一钱，桂枝木一钱，乌梅肉三个，水同煎服。”[11]68

按：前案用生姜泻心汤，如《伤寒论》第157条言“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”，加生姜温化水饮。分析用药，可见其多用甘温补益，辛味开畅，略添苦寒清降，使升降如常。后案选清上温下之乌梅丸，病历半载，邪气停聚，郁损之象皆备，清郁热、补虚损共用，此为和解之妙。方中当归补肝柔木，人参益脾扶土，亦体现了调和之意。

4 表里双解法

和法亦包含和解表里，治法出于辨证，八纲辨证就有表里两纲，但遇表里同病，则宜内外共治，如“热结在里，复往来寒热”之大柴胡汤证和“利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者”的葛根芩连汤证，解表和清里并用，即是。

《古今医案按·伤寒》载：“吴绶治一人，伤寒未经发汗，七八日，经脉动惕，潮热来尤甚，其肉不润，大便秘结不行，小便赤涩，以手按脐旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。”[13]《龙砂八家医案》载：“尊翁六脉弦数，身热如烙，舌起黑苔，中脘按之而痛，大便自利，小便赤色，邪热郁伏，值此高年，属在大险。拟方服之一剂，若能稍减，即是生机。石膏八钱，川连一钱，连翘三钱，柴胡三钱，葛根二钱，黄芩二钱，枳实二钱，甘草五分，知母二钱，山栀三钱，竹叶十片，灯心三尺。服之大效。”[14]

按：此两案均为表里共伤的脘腹疼痛脾胃病，前案为伤寒后表里同病，外有余邪，内有腑实，进大柴胡汤疏少阳且下燥屎，解肠腑积滞，故硬痛可除。后案取葛根升发清阳、解肌退热之能，佐以清热泻火导滞，全方力在清里，辅以解表，葛根能升阳生津，黄连、黄芩能除热坚阴，使热退而不伤阴液，彰显存津液之妙义。

5 调肝和胃法

调肝和胃法是经方和法中治疗脾胃病十分常见的治法，主要用于肝胃不和之证。若肝气不舒，气机不畅，横克胃土，则可见嗳气太息、胸胁胀闷、脘痞食少、腹痛泻利等症状，此为经方之四逆散证。若肝寒犯胃，浊阴上逆，则可见食后欲呕，胸满脘痛，巅顶头痛等症状，此为经方之吴茱萸汤证。此二者在古代名家治疗痛胀类脾胃病的医案中均有体现。

如《张聿青医案》载：“虞右。木郁土中，中脘作痛，胃脘之间，时有烘热之象。脉细关弦。肝经之气火，冲侮胃土。急宜开展襟怀，使木气条达。醋炒柴胡，杭白芍，金铃子，广郁金，当归身，制香附，青陈皮，麸炒枳壳，粉丹皮，姜汁炒山栀。”《临证指南医案》载：“唐氏。紫菀，杏仁，通草，郁金，黑山栀。又：三焦不通，脘痹腹胀，二便皆秘，前方用开手太阴肺，苦辛润降，小溲得利，兼进小温中丸，泄肝平胃。胀势十减有五，但间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗，议用四逆散和解，其小温中丸仍用。生白芍，枳实，柴胡，黄芩，半夏，杏仁，竹茹，生姜。”此二案均为肝木犯胃、气机不畅所致，前者表现为“中脘作痛”，后者表现为“脘痹腹胀”，皆以四逆散加减和解肝胃而愈。

又如《临证指南医案》载：“江。晨起腹痛，食谷微满，是清浊之阻，按脉右虚左弦，不思饮食。脾胃困顿，都属虚象，古人培土必先制木，仿以为法。人参，淡吴萸，淡干姜，炒白芍，茯苓。”又载：“张氏。用镇肝逆理胃虚方法，脉形小弱，吐涎沫甚多，仍不纳谷，周身寒凛，四肢微冷，皆胃中无阳，浊上僭踞，而为䐜胀，所谓食不得入，是无火也。肝犯胃阳虚。人参，吴萸，干姜，附子，川连，茯苓。”此二案前为腹痛，后为䐜胀，皆由肝寒犯胃而致，故叶天士以吴茱萸汤加减温肝理胃，止痛除胀。

6 补虚泻实法

脾胃病之虚实兼夹证者，不能仅顾一端，或一味补虚，或单纯泻实，而应当两者兼顾，补虚与泻实同进，此为调和虚实之法，《重订广温热论》中论和法的“补泻兼施”即此之谓也。《伤寒论》中治疗太阳病发汗后脾虚湿阻气滞腹满的厚朴生姜半夏甘草人参汤，即是补虚泻实法的体现。其功可健脾化湿，行气除满，对于脾虚不化、湿阻气滞导致的腹满胀痛有着很好的疗效。

《续名医类案》中有两则运用厚朴生姜半夏甘草人参汤的医案，第三十卷“肿胀篇”载孙兆“治殿中丞某郎中妹，十岁，腹痛色不变，按之而大陷，心腹痞膈，病已月余。按《甲乙经》云：三焦胀者，气满于皮肤中，肿如石坚。遂与仲景方，厚朴、生姜各二两，半夏七钱，甘草半两，人参一钱。每用药一两五钱，水煎分三服，一日服之，至二十日愈”。第七卷“泄泻篇”载张路玉治“陈总戎泄泻，腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈更甚。其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏人参汤二剂，泻痢止而饮食不思。与半夏泻心汤，二剂而安”。此二案均有腹部胀痛之症，前案以厚朴生姜半夏甘草人参汤原方主之，廿日而痊；后案因有湿热之邪，故去甘草，并合半夏泻心汤而收功。