保阴煎加减在妇科疾病中的临床应用

来承璐 孙 忻

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310003

保阴煎最早出自《景岳全书·卷五十一》[1]：“治男妇带浊遗淋，色赤带血，脉滑多热，便血不止，及血崩血淋，或经期太早，凡一切阴虚内热动血等证。”在临床上用本方治疗妇科不同疾病均取得较好疗效，现举四则医案加以阐述，以飨同道。

1 月经先期

患者，女，12岁。2021年11月28日初诊。月经先期半年。患者月经初潮2021年5月13日，初期1月月经基本正常，之后15天一行，4～5天净，血色黯，有血块，经前无乳房胀痛，无腰酸等不适。末次月经（LMP）：11月20日，前一次月经（PMP）：11月3日，色红，血块多，伴口干饮水多，胃纳及睡眠可。舌质红、苔薄黄，脉沉细。患者否认性生活史。子宫附件B超提示子宫及双侧卵巢未见明显异常，双层内膜0.4cm。刻下月经仍未净，色黯红，无血块。中医辨病为月经先期，辨证为阴虚内热，冲任不固，治以养阴退热，固冲止血。方用保阴煎加减：生地黄、白芍、续断、太子参各15g，黄芩炭、泽泻、柴胡各10g，山药20g，丹皮、山茱萸、黄柏、菟丝子、墨旱莲、女贞子各12g，甘草5g。7剂。水煎服，早晚分服。7剂服用后，阴道出血已停，二诊改黄芩炭为黄芩，继续治疗2月余，患者月经周期延长，25～30天左右一行。

按：患者就诊时距离初潮不足1年，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴尚未完全建立，冲任不固，月经易出现紊乱，而患者平素嗜辛辣，久则伤阴，阴虚生内热，热迫血出，则导致月经提前，色黯红，血块多，热灼津液，故患者口干饮水多，舌苔脉象均为阴虚内热的表现。《普济本事方·妇人诸疾》提出“若阳气乘阴，则血流散溢，经所谓天暑地热，经水沸溢，故令乍多而在月前。当和血气，平阴阳，斯为福也”，故运用保阴煎加减，由于患者本次月经周期延长，则以黄芩炭代替黄芩，并加用丹皮、泽泻等清热泻火，菟丝子、山茱萸、墨旱莲等补肾固冲，全方既可养阴以改善患者阴虚内热，又补益肝肾，调节生殖轴，共同使月经趋于正常。

2 经间期出血

患者，女，22岁。2021年9月25日初诊。经间期出血半年。患者因学业压力过大，半年前出现经间期出血，少量红色分泌物，3～4天净，月经尚规律，30天左右一行，色红，量可，5天净，无腰酸腹痛等不适。LMP：9月9日，量及性状同前，患者夜寐欠安，入睡困难，易醒，平素易焦虑，胃纳可，大便偏干。舌质红、苔少，脉细数。患者否认性生活史，子宫附件B超提示子宫及双侧卵巢未见明显异常，双层内膜0.8cm，欠均匀。刻下患者有少量阴道分泌物，色红。中医辨病为经间期出血，辨证为阴虚火旺，治以养阴清热，调经止血。方用保阴煎加减：生地黄、熟地黄、白芍、山药各20g，续断、酸枣仁各15g，黄柏、郁金、玉竹各12g，黄芩、柴胡、泽泻各10g，五味子6g，龙骨30g，甘草5g。7剂。水煎服，早晚分服。嘱患者早睡，注意调节情绪。3剂后，阴道出血已停，再根据“调周法”，在经前期加用桑寄生、当归；经期加用川牛膝、益母草；经后期加用女贞子、枸杞子；经间期加用旱莲草、续断。治疗3月余，患者已无经间期出血，大便正常，夜寐尚安。

按：《证治准绳》云：“天地万生物，必有氤氲之时。”经间期即氤氲之时[2]，是指2次月经期中间，相当于西医的排卵期，是重阴转阳的生理阶段，阳气内动，易发生阴道出血，若治疗欠佳，易发展成为崩漏。患者备战考研，学业压力过大，常处于焦虑状态，入睡困难，易被惊醒，《内经》提出“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”。患者长期夜寐欠安，阴虚严重，虚火内生，损伤阴络，冲任不固，则发生阴道出血，颜色鲜红，虚火灼烧津液，则大便偏干，舌苔脉象均为阴虚火旺之征，故应用保阴煎加减，再加柴胡、郁金疏肝解郁，调节情绪，酸枣仁养心生津，龙骨重镇安神，共奏养阴清热、调经止血之效。治疗经间期出血除了辨证论治外，还需根据月经不同阶段的阴阳消长调理，即为“中药人工周期”，因此在月经前期阳长阴消时加用桑寄生补肾助阳，当归活血补血；月经期重阳转阴时加用川牛膝、益母草引血下行，鸡血藤活血化瘀；月经后期阴长阳消时加用女贞子、枸杞子补肾填精，经间期重阴转阳时加用旱莲草、续断养阴止血，促进阴阳转换。

3 胎动不安

患者，女，28岁。2022年3月9日初诊。停经28天，阴道出血2天。患者既往月经规律，28日左右一行，6天净，量可，色暗红，有血块，无痛经等不适。LMP：2月9日，量及性状同前，2天前患者出现少量阴道出血，色鲜红，伴轻度腰酸，心烦不适，自认为月经来潮未予重视，今晨起自测早孕试纸阳性，于医院查血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）252.1IU/L，孕酮（P）30.7ng/mL，雌二醇（E2）252.56pg/mL，确认妊娠，患者胃纳尚可，夜寐欠安，舌质黯红、苔薄黄，脉细滑略数尺脉弱。妇检可见患者宫颈口闭，阴道内少量鲜红色分泌物。既往有2次难免流产史。刻下患者仍有阴道出血，量少，色鲜红，伴腰酸。中医辨病为胎动不安，辨证为阴虚内热，治以养阴清热，补肾安胎。方用保阴煎加减：生地黄、白芍、续断各15g，熟地黄20g，黄芩、知母各10g，山药30g，枸杞子、杜仲、炒白术各12g，甘草5g。7剂。水煎服，早晚分服。7剂服用后，阴道出血已停，腰酸及心烦较前缓解，加用葛根15g，狗脊12g，继续治疗2周，上述症状基本消失。

按：胎动不安表现为妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠、阴道少量流血等，临床上不必悉具，但见二三便是[3]。《景岳全书·妇人规》指出：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”患者处于妊娠早期，阴血不足，虚热内扰，损伤冲任，迫血妄行，而致阴道下血色鲜，胎气不安，故出现腰酸、小腹下坠，热扰心神，则出现心烦，夜寐欠安，舌苔脉象亦为血热的表现。朱丹溪提出“产前当清热产血”，故应用保阴煎加减，清热安胎，热消则胎安，患者腰酸明显，腰为肾府，加之患者既往难免流产2次，屡孕屡堕，肾虚明显，故加用枸杞子、杜仲补肾益精，葛根、知母养阴润燥除烦，共奏养阴清热、补肾安胎之效。

4 绝经前后诸症

患者，女，44岁。2021年6月12日初诊。月经减少2月，潮热盗汗1月。患者2月前出现月经减少，为既往月经量一半，色黯，有血块，经期提前，25天一行，3天净，1月前出现潮热盗汗，夜寐欠安，入睡困难，LMP：6月7日，量及性状同前，腰部坠胀感明显，近期易怒。舌红、苔少偏黄，脉细数。抗苗勒管激素(AMH)0.63ng/mL，子宫附件B超提示双侧卵巢回声偏实，双层内膜0.3cm。刻下月经已净，潮热及夜间盗汗明显。中医辨病为绝经前后诸症，辨证为阴虚内热，肾精亏虚，治以补肾填精，养阴退热。方用保阴煎加减：生地黄、熟地黄、白芍、续断各15g，黄芩10g，山药、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g，仙灵脾9g，黄柏、墨旱莲、补骨脂、丹皮各12g，甘草5g。7剂，水煎服，早晚分服。治疗1月后患者潮热盗汗较前缓解，夜寐转安，3月后，月经量明显增加。

按：《素问·上古天真论》曰：“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者44岁，肾精渐衰，天癸渐竭，故出现月经紊乱，量减少，再加上患者职业为教师，工作量大，常熬夜备课，加重阴虚，阴不维阳，虚火上越，灼烧津液，故潮热盗汗明显，久之虚火扰动心神出现烦躁易怒，舌苔脉象亦为阴虚火旺的表现。故应用保阴煎加减，养阴退热，补肾填精。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”绝经前后诸症发生的关键在于肾精不足，天癸衰少[4]，因此在本方中加入了仙灵脾、旱莲草等以补肾填精，再加入牡蛎敛阴潜阳，龙骨重镇安神，共同改善绝经前后诸症。

综上，保阴煎虽仅包含八味药，但作为治疗妇科的重要方剂，应用广泛，所治疾病可贯穿女子一生，从二七至七七，适用于各种属阴虚火旺证候的妇科疾病。在青春期保阴煎可以补肾精，固冲任，调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，使之趋于稳定；在育龄期能促进氤氲期的阴阳转换，改善排卵，调整月经周期；在妊娠期可补肾固冲，养阴清热，安胎止血，使胎元稳固；在围绝经期能滋阴潜阳，改善卵巢功能，稳定神经系统功能。保阴煎的一方多用，也体现了中医重在辨证的思想，在临床上不可拘泥于辨病，病因病机才是形成疾病的关键，如此治疗方可取得疗效。