超选择动脉栓塞联合外科序贯治疗I型神经纤维瘤伴巨大神经纤维瘤临床疗效观察

徐潇　周桂文　陈康　杨亦　付强　陈敏亮

[摘要]目的：探究DSA联合外科序贯治疗是否可以作为I型神经纤维瘤伴巨大神经纤维瘤的重要治疗策略之一。方法：纳入2017年7月-2021年8月收治的11例神经纤维瘤患者作为研究对象。肿瘤大多位于躯干及四肢，瘤体重量2.5～25 kg。全部患者术前备自体血，瘤体切除术前介入超选择栓塞瘤体滋养动脉及其分支，切除瘤体后将栓塞后的部分瘤體组织制备皮瓣及全厚皮片回植于继发创面。观察患者术后恢复情况及并发症发生情况。结果：11例患者中，9例在瘤体切除术后利用部分瘤体皮肤制备全厚皮片回植于组织缺损区域，2例制备皮瓣回植。其中1例患者回植后全厚皮片少部分坏死，经换药等保守治疗愈合可。随访至今，11例患者术后均无复发，术后肢体外形改善，恢复正常行走等组织功能。结论：超选择栓塞瘤体滋养动脉及其分支联合序贯疗法，在治疗NF-I合并巨大神经纤维瘤中术中失血量小，术后并发症少，患者恢复效果好，可作为该疾病的一种治疗策略。

[关键词]I型神经纤维瘤病;巨大神经纤维瘤;介入治疗;超选择动脉栓塞;外科序贯治疗;皮瓣回植

[中图分类号]R771.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0009-04

Clinical Observation of Super-Selective Arterial Embolization Combined with Sequential Surgery in the Treatment of TypeⅠ Neurofibromatosis with Giant Neurofibroma

XU Xiao，ZHOU Guiwen，CHEN Kang，YANG Yi，FU Qiang，CHEN Minliang

（Senior Department of Burns and Plastic Surgery，the Fourth Medical Center of PLA General，Beijing 100048，China）

Abstract： Objective To explore whether DSA combined with surgical sequential therapy can be one of the important treatment strategies for NF-I with giant neurofibromas. Methods From July 2017 to August 2021， a total of 11 patients with neurofibromatosis were enrolled as research subjects. Most of the tumors are located in the trunk and limbs， and the weight of the tumor is 2.5 to 25 kg. All patients were prepared with autologous blood before surgery. Before tumor resection， the nutrient artery and its branches were superselective intervention embolized.After tumor resection， the partial tumor tissue after embolization was prepared with skin flap and full thickness skin graft was implanted on the secondary wound .The postoperative recovery and complications of the patients were observed. Results Of the 11 patients， 9 patients were replanted with full thickness skin grafts from part of the tumor skin after tumor resection， and 2 patients were replanted with skin flaps. One patient with full thickness skin grafts caused a small amount of necrosis after replantation， and healed after conservative treatment such as dressing changes. Up to now， 11 patients had no recurrence after operation， and the limb appearance improved after operation， and the tissue functions such as walking were restored. Conclusion Superselective embolization of the tumor feeding artery and its branches combined with sequential therapy in the treatment of NF-I complicated with giant neurofibromas， has less intraoperative blood loss， less postoperative complications， and good recovery effect， which can be used as a conventional treatment strategy for the disease.

Key words： neurofibromatosis type I; giant neurofibromatosis; interventional therapy; superselective arterial embolization; surgical sequential therapy; flap reimplantation

神经纤维瘤类型分为3种类型[1]，其中I型神经纤维瘤病（The neurofibromatosis typeI，NF-I）占总发病率的90%[2]，是一种常染色体显性遗传疾病。造成功能障碍的机体常表现为多发或单发神经瘤，有时瘤体可能会生长巨大继而严重影响患者的外观和功能，需要手术切除治疗同时保留患者周围组织功能。但囊袋状、松垂的巨大神经纤维瘤手术切除后会造成较大组织缺损，并且瘤体内存在大量畸形血管，可能会出现手术过程中失血量过多而危及生命的危险。因此，如何有效切除瘤体，并控制及减少术中出血成为该手术成功的关键点。笔者科室围绕这一关键点，设计了一种NF-I合并巨大神经纤维瘤联合治疗临床路径，并将其临床用于11例患者治疗中，后期效果满意，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年-2021年笔者科室收治的11例罹患I型神经纤维瘤病合并巨大神经纤维瘤患者，其中6例男性，5例女性。在设计人类参与者的研究中心执行的所有程序都符合医院伦理委员会标准，并符合1964年赫尔辛基宣言及其后修订的标准。所有参与研究个体均获得知情同意。收集的临床资料如表1所示。

1.2 诊断标准：根据美国国立卫生研究院诊断标准[4]：①牛奶咖啡斑数目≥6个，直径在青春期前>5 mm，青春期后>15 mm;②≥2个任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤;③腋窝或腹股沟区出现雀斑;④视神经胶质瘤;⑤Lisch结节≥2个;⑥骨骼病变;⑦一级亲属诊断为NF-Ⅰ。符合上述标准2条或以上者可诊断NF-Ⅰ。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前常规检查及评估：所有患者在联合治疗前均行常规查体化验，瘤体部位行核磁检查确定瘤体侵袭范围，计算机断层血管造影（CTA）评估供血血管位置、形态及血流，可见侧支血管血运丰富，大部分巨大神经纤维瘤患者瘤体压迫骨骼造成脊柱侧弯等骨骼发育畸形（见图1）。麻醉科、输血科、介入科共同会诊，充分评估术中出血量，储备自体血。

1.3.2 术前1～2 d行介入治疗：请介入科经验丰富的医生利用血管造影机（飞利浦FD20）进行数字减影血管造影（DSA）—局麻后采用改良Seldinger穿刺法，于患者股动脉处行穿刺，穿刺点置入5F血管鞘，送入4F多功能导管（美国Codis公司），跟进0.35超滑导丝（日本泰尔茂公司）至患侧供血动脉主干，沿导丝送入导管至供血动脉，注入肝素盐水10 ml，连接高压注射器进行常规DSA造影（见图2A）。在DSA下将超微导管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司;天鹅颈微导管，麦瑞通公司;Carnelian1.8超微导管，Tokai Medical Products，INC.公司;Streaming0.14/0.18微导丝，Asahi Intecc公司）超选择插管至患侧供血动脉分支及其细小滋养血管，再次进行血管造影（见图2B），以微弹簧圈栓塞主干及其分支，凝胶海绵、栓塞微球栓塞细小滋养血管，再次DSA剪影观察供血血管及其分支栓塞情况（见图2C），标记瘤体切除范围，确切压迫止血穿刺点待第2天瘤体切除术。

1.3.3 术中切除：依据影像学检查标记瘤体切除范围，全麻下缝扎瘤体内穿行血管，血栓弹力图（TEG）评估术中血液动态，依据结果成分和术中出血量自体血回输。确切止血同时切除瘤体（图3A～B），游离继发创面周围皮肤及皮下组织形成带蒂复合组织瓣，切口两端拉拢缝合缩小创面后，测量残余继发创面面积，选取切取下的末端血运较好的瘤体皮肤及皮下组织制备不超过1：1长宽比例皮瓣，取皮鼓取全厚皮片，修整清洗后回植覆盖创面（图3C），皮钉固定创面边缘，皮片打孔冲洗未见明显活动出血，放置引流管。止血材料、创面敷料及酒精湿纱布压迫植皮区加压打包，外覆VSD負压海绵装置。严密观察引流管引流液体量及颜色，防止再次出血。术后依据复查血象结果，选择性输注成分血。术后3个月、1年随访观察。

2  结果

11例患者病理结果均为神经纤维瘤，结合临床符合神经纤维瘤（Ⅰ型）。每例患者最大范围的切除瘤体，切除瘤体重量2.5～25 kg;切取瘤体大小10 cm×10 cm×40 cm～30 cm×60 cm×230 cm;术中输血量0～1 500 ml;术后输血量0～2 300 ml，成分输血包括凝血因子、凝血酶原、纤维蛋白、血小板和红细胞，无输血并发症;医用弹力衣加压抗瘢痕治疗3个月。11例患者中，9例在瘤体切除术后利用部分瘤体皮肤制备全厚皮片回植于组织缺损区域，2例制备皮瓣回植。1例患者术后10 d拆除敷料大部分创面移植皮肤成活，仅左大腿外侧区1 cm×1 cm大小表皮坏死，创面换药治疗后愈合可。术后最长随访1年，患者可以正常直立行走，周围组织功能未见异常。典型病例见图4。

3  讨论

神经纤维瘤是一种良性、异质性周围神经鞘肿瘤，由增生的成纤维细胞和雪旺细胞组成[4]。临床上可表现为坚硬的圆柱形或梭形肿块、多发性小结节、局限性脂肪瘤样肿块，后者通常与I型神经纤维瘤病有关[5]，此外还伴有皮肤色素沉着，特点是皮肤牛奶咖啡斑和雀斑样痣，也可以引起骨骼、心脏、肾脏等脏器受累。研究表明，神经纤维瘤病系来源于神经外胚层与中胚层的常染色体显性遗传病[6]，NF-Ⅰ型发病率显著高于其它型[7]，其致病基因定位于第17号染色体长臂（17q11.2），平均发病率约为3人/万[8]。目前外科手术切除瘤体仍然是NF-I型神经纤维瘤病合并巨大神经纤维瘤患者的主要治疗手段。

学者们大多认为手术治疗的一个难点在于瘤体切除过程中的有效止血[9]，由于瘤体组织血供极为丰富且血窦密布，单纯术前注射肾上腺素、术中低血压麻醉、结扎供血血管、扩大切除等止血方法均无法取得良好术中止血效果。因此笔者在术前利用DSA超选择栓塞了供血动脉的主干、分支及代偿形成的侧支滋养血管，同时联合术中自体血回输，减少异体输血的并发症和患者经济负担。同时根据TEG结果，准确检测相应的成分输血，避免盲目输血。

手术治疗的另一难点在于巨大瘤体的彻底切除[10]。虽有学者表示，神经纤维瘤瘤体切除是否彻底是影响预后的独立危险因素，也是该病是否复发的关键[11]。但笔者利用栓塞后失去血供的瘤体皮下组织制备皮瓣回植于继发创面，术后随访1年，瘤体均未复发。因此猜想，该疾病复发可能与神经纤维瘤瘤体切除是否彻底关系不大，具体猜想是否绝对成立还需后续进一步的研究，用客观数据来佐证猜想。此外，该临床序贯治疗路径立足于综合性医院开展实施，其中包括介入等科室可以开展MDT会诊，可确保手术安全进行。

但本研究仍存在以下不足：①本次回顾性研究样本量较少，说服力较小，需要收集病例进行临床试验，必要时可进行对照研究，进一步说明该手术方式的可行性;②随访时间短、远期疗效尚待进一步评估。

综上，超选择栓塞供血血管联合外科序贯治疗可以减少输注异体血，降低术中失血导致的手术风险及供区损伤等术后并发症，可以做为NFI合并巨大神经纤维瘤治疗策略的一种。

[参考文献]

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[11]龍航，徐佳丽，黄银浩，等.Ⅰ型神经纤维瘤病合并巨大神经纤维瘤切除瘤体皮肤回植修复一例[J].中华整形外科杂志，2020，36（5）：568-570.

[收稿日期]2021-06-11

本文引用格式：徐潇，周桂文，陈康，等.超选择动脉栓塞联合外科序贯治疗I型神经纤维瘤伴巨大神经纤维瘤临床疗效观察[J].中国美容医学，2022，31（1）：9-12.