银离子敷料覆盖联合负压吸引在慢性难愈性创面修复中的应用效果

2022-02-15马少君栾文康刘圣洁阮鸿儒卢峰王金龙

中国美容医学 2022年1期

马少君　栾文康　刘圣洁　阮鸿儒　卢峰　王金龙

[摘要]目的：研究銀离子敷料覆盖联合负压吸引（Vacuum-assisted closure，VAC）在慢性难愈性创面修复患者中的应用效果。方法：选择笔者医院2016年3月-2020年9月诊治的98例慢性难愈性创面患者，随机数表法分为对照组（49例）和研究组（49例），前者给予传统治疗，后者给予银离子敷料覆盖联合VAC治疗。比较两组患者治疗前后创面感染、组织再上皮化、创面瘢痕情况变化，并评估疼痛程度，统计敷料更换和创面恢复情况。结果：治疗前两组患者细菌培养阳性率、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、基质金属蛋白酶2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）以及红细胞沉降率（ESR）水平、瘢痕评分比较无显著差异（P>0.05），治疗后研究组上述指标水平均降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组患者转化生长因子β1（TGF-β1）和血管内皮生长因子（VEGF）水平比较无显著差异（P>0.05），治疗后研究组上述指标水平均升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组患者疼痛评分比较无显著性差异（P>0.05），治疗后7 d、14 d、1个月研究组评分明显降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者敷料更换次数、创面肉芽组织生长、上皮形成以及愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：银离子敷料覆盖联合VAC技术可较好的控制创面感染、促进组织再上皮化的形成，同时有利于减轻疼痛和瘢痕，促进创面更好的愈合恢复。

[关键词]：银离子敷料;覆盖;负压吸引;慢性难愈性创面;感染;组织再上皮化;瘢痕

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）01-0023-04

Application of Silver Ion Dressing Coverage Combined with Vacuum Sealing Drainage in Patients Undergoing Chronic Refractory Wound Repair

MA Shaojun，LUAN Wenkang，LIU Shengjie，RUAN Hongru，LU Feng，WANG Jinlong

（Department of Burns and Plastic Surgery，People's Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To study the application of silver ion dressing coverage combined with vacuum-assisted closure （VAC） in patients undergoing chronic refractory wound repair. Methods A total of 98 patients with chronic refractory wounds treated in the hospital were enrolled in this study between March 2016 to September 2020. They were divided into control group （49 cases， traditional treatment） and study group （49 cases， silver ion dressings coverage combined with VAC） by random number table method. The changes in wound infection，tissue re-epithelization and wound scars before and after treatmentwere compared between the two groups.The pain degree was evaluated， dressing changes and wound recovery were statistically analyzed. Results Before treatment， there was no significant difference in positive rate of bacterial culture， levels of C-reactive protein （C-reaction protein，CRP）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2）and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and scar score between the two groups （P>0.05）. After treatment，the above indexes in study group were decreased， lower than those in control group （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the levels of transforming growth factor β1 （TGF-β1） and vascular endothelial growth factor （VEGF） between the two groups （P>0.05）， and the above indexes in study group were increased after treatment， higher than those in control group （P<0.05）. Before treatment，there was no significant difference in pain scorebetween the two groups （P>0.05）.At 7d， 14d and 1 month after treatment， the score in study group was significantly decreased， lower than that in control group （P<0.05）.The times of dressing changes， growth of wound granulation tissues， epithelization and healing time in study group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion Silver ion dressings coverage combined with VAC can better control wound infection， and promote tissue re-epithelialization， which is beneficial to reduce pain and scars， and promote better healing and recovery of wounds.

Key words： silver ion dressing; coverage; vacuum sealing drainage; chronic refractory wound; infection; tissue re-epithelialization; scar

慢性难愈性创面发病机制复杂、病程反复迁延、治愈难度高，甚至可因创面感染扩散而危及生命，因此对于患者心理生理具有双层伤害。负压吸引（VAC）技术是通过在负压条件下，将创面或腔隙的分泌物、坏死组织等排出体外，以达到治疗疾病的目的[2]。最早应用于开放性骨折、创伤伤口等急慢性创面治疗中，取得了不错的效果，然后相继在骨科、普外科、整形科等相关科室推广和应用[3]。目前国内的VAC操作需进手术室，且存在经济费用高等缺点，限制了在基层医院的广泛应用。银离子敷料是近年来临床应用的一种新型敷料，通过释放低水平的活性银离子到伤口液体或分泌物中防止感染，促进创面愈合[4]。有学者将VSD技术与银离子敷料结合发现可促进难愈性创面愈合[5]，但目前国内关于其临床应用效果以及作用机制的研究报道仍较少。基于此，本研究旨在从创面感染、组织再上皮化和创面瘢痕等方面深入探讨清创后银离子敷料覆盖联合VAC对慢性难愈性创面修复的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2016年3月-2020年9月诊治的98例慢性难愈性创面患者，随机数字表法分为对照组（49例）和研究组（49例），两组患者一般资料比较无显著差异（P>0.05），有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①经常规清创、抗炎治疗4周后创面仍未愈合;②无血液系统疾病;③患者知情同意，且经医院伦理委员会审核通过。

1.2.2 排除标准：①存在厌氧菌感染或者湿性坏疽;②近期存在抗凝药物、免疫抑制剂使用史;③因肿瘤导致的创面;④对本研究使用材料过敏者;⑤因认知障碍、精神疾病等导致依从性差者。

1.3 方法：所有患者创面均在无菌条件下清创，取分泌物做细菌培养以及药敏实验，选用敏感抗生素控制感染，然后采用过氧化氢、生理盐水和碘伏反复清洗创面，并清除坏死组织。

1.3.1 研究组：给予银离子敷料覆盖联合VAC治疗。常规清创消毒后，根据创面大小裁剪银离子敷料，完全覆盖于创面，确保其充分接触创面。将KCI负压黑色泡沫辅料覆盖于银离子敷料之上，并完全契合创面。采用酒精清除创面周围皮肤油脂，并使用VAC封闭膜封闭创面，其范围以超过创面边缘3～5 cm为宜。创面固定后，将VAC负压吸盘一端与创面贴膜封闭连接，另一端与VAC负压创伤治疗仪连接，测试负压密封良好后，调节负压值为80～125 mmHg。治疗期间密切观察引流液性状及量，根据创面恢复情况调节负压参数。

1.3.2 对照组：给予传统治疗。在多次清创后，定期清洁换药，根据患者创面情况放置碘仿纱条或纱布覆盖创面，然后采用无菌纱布或棉垫覆盖。根据患者渗出液、分泌物量确定换药时间，开始每天或隔天进行一次换药，创面新鲜或分泌物不多时可间隔2～3 d换药。治疗期间，两组患者均给予全身抗感染治疗，并根据分泌物培养及药敏实验结果调整用药方案。

1.4 观察指标

1.4.1 创面感染：比较两组患者治疗前以及治疗后7 d细菌培养阳性率，并于治疗前后抽取患者空腹静脉血，检测患者炎症因子水平，包括C反应蛋白（CRP）、基质金属蛋白酶2（MMP-2）以及红细胞沉降率（ESR）水平。

1.4.2 組织再上皮化：于治疗前以及治疗后7 d收取患者创面分泌物，采用ELISA法检测转化生长因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。具体操作为：将试验所需板条平衡至室温，空白孔加标准品和标本稀释液，其余孔加标本或不同浓度标准品，密封，36℃孵育90 min;洗板5次，空白孔加生物素抗体稀释液，其余孔加生物素抗体工作液，密封，36℃孵育60 min;洗板5次，空白孔加酶结合物稀释液，其余孔加酶结合物工作液，密封，36℃孵育30 min;洗板5次，加入显色底物。36℃避光孵育15 min;加入终止液，测量OD450值。

1.4.3 创面瘢痕：于治疗前以及治疗1个月后采用温哥华瘢痕量表（Vancoucer scar scale，VSS）[6]进行评估，其内容包括瘢痕的厚度（0分表示和周围正常皮肤同等高度，1分表示高于正常皮肤≤2 mm，2分表示高于正常皮肤2～5 mm，3分表示高于正常皮肤>5 mm）、色泽（0分表示瘢痕颜色与相邻身体正常部位皮肤近似，1分表示轻微粉红色，2分表示混合色泽，3分表示色泽较深）、柔软度（0分表示正常，1分表示柔软，2分表示柔顺、可弯曲，3分表示硬，即手压时无弹性、呈块状，4分表示组织呈条索状，5分表示挛缩畸形）、血管分布（0分表示瘢痕颜色与身体正常部位近似，1分表示粉红色局部血供略高，2分表示红色局部血供增高，3分表示紫色或深红色血供丰富）4个方面，评分越高表示瘢痕增生越严重。

1.4.4 疼痛程度：采用数字评分法（Numeric rating scale，NRS），根据患者疼痛程度由轻至重计为0～10分，于治疗前、治疗7 d、14 d、1个月后进行评估。

1.4.5 敷料更换和创面愈合恢复：统计两组患者治疗期间敷料更换次数、肉芽生长、创面形成以及愈合时间。

1.5 统计学分析：SPSS 20.0统计软件分析数据。两组患者细菌培养阳性率为计数资料，以n（%）表示，行χ2检验;两组患者CRP、MMP-2水平、组织再上皮化情况、创面瘢痕、敷料更换和创面恢复情况为计量资料，以（x¯±s）表示，行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面感染情况：治疗前两组患者细菌培养阳性率、CRP、MMP-2和ESR比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组上述指标水平均降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者组织再上皮化情况比较：治疗前两组患者TGF-β1、VEGF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组上述指标水平均升高且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者创面瘢痕比较：治疗前两组患者瘢痕指标分值比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组分值显著降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者疼痛程度比较：治疗前两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后7 d、14 d、1个月研究组评分明显降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组患者敷料更换和创面恢复比较：研究组患者敷料更换次数、创面肉芽组织生长、上皮形成以及愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 典型病例：某男，75岁，受伤原因：右膝外侧囊肿伴感染切除术后2周，切口愈合不良伴感染。给予银离子敷料覆盖联合VAC治疗，术后7 d肉芽组织生长良好，门诊继续换药1周愈合。见图1。

3 讨论

发病原因多与糖尿病、烧创伤、瘫痪等因素有关。该病具有发病机制复杂、病程漫长等特点，现已成为全球医疗保健领域的难点之一。流行病学调查显示，随着社会老龄人口的增加，慢性难愈性创面发病率也呈现上升趋势[7]。VAC技术是一种全新的创面处理技术，可有效清除坏死组织和渗出物，银离子敷料是一种具有抗菌作用的新型创面敷料。目前虽已有关于VAC联合银离子敷料的研究报道，但大多数为病例分析、经验介绍或缺少对照实验，因试验方法存在设计缺陷，其实际学术价值有限。

VAC负压辅助愈合治疗是一种高能且有效的外置吸盘封闭负压治疗技术，通过持续存在的负压状态可及时有效的清除创面产生的分泌物以及坏死组织，从而为创面肉芽组织生长提供适宜环境;同时负压产生的向外吸力可较好的阻止细菌向创面内侵袭[8-9]。苏伟海[10]等人将VSD技术应用于深度烧伤创面，结果显示对于创面感染、疼痛具有较好的控制效果;王爱华[11]等人研究也表明VSD技术可促进下肢静脉性溃疡的愈合。银离子敷料是将无极抗菌成分银与敷料结合，具有抗菌广谱、杀菌效率高、不易产生抗药性等特点。本研究将其与VAC联合用于慢性难愈性创面修复中，结果提示银离子敷料联合VAC可提高对于创面感染的控制效果，其原因可能与两者的双重作用有关。一方面VAC技术可将能够引起创面感染的分泌物、细菌等清除，另一方面银离子具有广谱抗菌活性，能抑制真菌、细菌的生长繁殖;同时还可通过与生物体内的蛋白质、氨的官能团反应使病菌死亡，达到抗菌、防感染的目的[12-13]。此外，VAC联合敷料覆盖后形成的相对密闭、低氧的环境也不利于细菌生长。

TGF-β1可促进纤维细胞增殖和细胞基质的合成，被认为是再生上皮化的标志[14];VEGF可促进内皮细胞增生、从而促进新生血管形成。本研究通过比较创面TGF-β1、VEGF水平变化来分析组织再上皮化情况，结果提示VAC联合银离子敷料有利于组织再上皮化的形成，同时对于减轻疼痛、创面恢复均具有积极作用，且可减轻瘢痕发生，推测其原因可能是VAC技术可扩张创面肉芽组织的毛细血管，加强新生血管内皮细胞间的连接，改善创面微循环，既往也有研究发现VAC可促进创面VEGF的表达，促进创面主动愈合[15];而银离子敷料中含有的聚乙二醇可为表皮生长提供湿润环境，改善创面微环境[16];同时观察到部分患者创面伴有感染，伤口始终处于炎症水肿期，难以及时启动自身修复功能，而VAC可及时去除坏死物质、炎症因子等不利因素，促使伤口及时度过炎症水肿期，尽早启动修复功能。但在研究中，笔者也发现了VAC联合银离子敷料覆盖治疗方案的不足之处，如负压促使敷料紧贴创面，引流管长时间的压迫会导致管路下方的皮肤破溃，故在后续治疗中可在管路下方衬垫小面积的银离子敷料隔绝皮肤与引流管的直接接触，且在更换装置时应变换引流管穿出位置。

综上所述，清创后银离子敷料覆盖联合VAC技术可较好的控制创面感染、促进组织再上皮化的形成，同时有利于减轻疼痛和瘢痕增生，促进创面更好的愈合恢复。本研究的局限之处在于为单中心药物实验，且样本量较小;同时对于组织再上皮化情况仅采用分泌物因子的表达水平进行间接评估，缺乏直接的图片信息，在今后的相关研究中，期望通过大样本、多中心高质量的随机对照实验，并建立长期随访机制，提供更有说服力的临床研究。

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