小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣与股前外侧皮瓣修复足踝部复合组织缺损对比分析

2022-02-15李有斌丁治红温永刚

中国美容医学 2022年1期

李有斌　丁治红　温永刚

[摘要]目的：比較小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣与股前外侧皮瓣修复足踝部复合组织缺损的疗效。方法：按照随机数字表法将2019年1月-12月笔者医院收治的40例足踝部复合组织缺损患者分为A组与B组，每组20例。A组患者采用小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣进行修复，B组患者采用股前外侧皮瓣进行修复，术后随访12个月。比较两组的手术时间、皮瓣愈合时间、皮瓣成活率、术后并发症发生率、AOFAS踝-后足评分及皮瓣感觉评分。结果：两组的皮瓣成活率均为100.00%，B组的手术时间、皮瓣愈合时间均明显短于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。A组与B组的术后并发症发生率分别为15.00%、10.00%，两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访结束时，两组的AOFAS踝-后足评分、皮瓣感觉评分均较术前明显增高（P<0.05），B组的增加幅度更加明显（P<0.05）。结论：股前外侧皮瓣对足踝部复合组织缺损的修复效果优于小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣。

[关键词]足踝部;复合组织缺损;小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣;股前外侧皮瓣;移植修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）01-0019-04

Comparative Analysis of Pedicled Perforator Island Propeller Flap of Lower Leg and Anterolateral Thigh Flap in Repairing Composite Tissue Defect of Foot and Ankle

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery， Hainan Sino German Orthopedic Hospital， Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective To compare the curative effect between pedicled perforator island propeller flap of lower leg and anterolateral thigh flap in repairing composite tissue defect of foot and ankle. Methods According to the random number table method， 40 patients with composite tissue defect of foot and ankle who was divided into group A and group B in our hospital from January to December 2019， with 20 patients in each group. The patients were repaired with pedicled perforator island propeller flap of lower leg in group A ，while the patients were repaired with anterolateral thigh flap in group B. All the patients were followed up for 12 months after operation. The operative time， flap healing time， flap survival rates， incidence rates of postoperative complications， scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores were compared between two groups. Results The flap survival rates were 100.00% in both groups. The operative time， flap healing time in group B was significantly shorter than that in group A，the difference is statistically significant（P<0.05）. The incidence ratesof postoperative complications were 15.00% and 10.00% in groupA and Group B， respectively， with no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. At the end of following-up， the scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores in both groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）， and the increased amplitude was more significant in group B（P<0.05）. Conclusion The anterolateral thigh flap was more effective than the pedicled perforator island propeller flap of lower leg in repairing composite tissue defect of foot and ankle.

Key words： foot and ankle; composite tissue defect; pedicled perforator island propeller flap of lower leg; anterolateral thigh flap; implant restoration

足踝部复合组织缺损主要是由高能量损伤所导致足背部及踝部的皮肤软组织缺损，同时还可能伴有一定的骨缺损。对其进行早期修复重建具有重要意义，若得不到有效的治疗，可能导致患者截肢，非常不利于患者的预后[1]。采用皮瓣对足踝部复合组织缺损进行移植修复是目前临床上最有效的治疗手段[2]。然而皮瓣的类型较多，小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣、股前外侧皮瓣等皮瓣是足踝部复合组织缺损移植修复的常用皮瓣[3-4]，但是关于两者对于足踝部复合组织缺损修复效果对比的研究报道并不多见。基于此，本研究将通过比较小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣与股前外侧皮瓣修复足踝部复合组织缺损的疗效，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：连续纳入2019年1月-12月笔者医院收治的40例足踝部复合组织缺损患者，按照随机数字表法分为A组与B组，每组20例。A组患者中男性14例，女性6例;年龄18～65岁，平均年龄（42.75±6.20）岁;缺损面积为4.0 cm×14.0 cm～11.0 cm×28.0 cm;致伤原因：10例为挤压伤、6例为车祸伤、4例为重物砸伤。B组患者中男性15例，女性5例;年龄20～67岁，平均年龄（43.19±6.34）岁;缺损面积为3.8 cm×14.6 cm～12.0 cm×27.5 cm;致伤原因：11例为挤压伤、7例为车祸伤、2例为重物砸伤。两组患者的性别构成比、年龄、缺损面积、致伤原因的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医学伦理委员会的审批，患者对研究内容均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①具有皮瓣修复手术指征;②凝血系统的功能无异常;③患者年龄≥18岁;④依从性较好。

1.2.2 排除标准：①合并其他器官及组织损伤;②合并恶性肿瘤、感染、严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全等;③精神异常、意识障碍及沟通能力较差;④妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 A组：采用小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣进行修复。硬膜外麻醉，以胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣，皮瓣旋转轴位于内踝上7 cm，根据受区创面部位及大小设计皮瓣，用纱布敷在缺损创面上标记出切取创面的大小。按设计做皮瓣前侧切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至胫骨内侧缘，紧靠胫骨内侧缘小心切开深筋膜，在跟腱与胫骨之间寻找出胫后动脉及其营养皮瓣的皮支血管，辨清皮支血管进入皮瓣区后，做皮瓣后侧切口，使胫后动脉皮支血管包含在皮瓣内，完全切断基部皮肤，松开止血带，观察皮瓣血运情况，见皮瓣边缘渗血活跃。将皮瓣游离后，局部转移皮瓣覆盖修复左踝部缺损区，松止血带，检查无活动性出血，用4-0慕丝线缝合创缘皮肤，生理盐水擦洗，见皮瓣颜色红润，张力可，毛细血管反应好。

1.3.2 B组：采用股前外侧皮瓣进行修复。硬膜外麻醉，于右大腿上设计皮瓣，由髂前上棘与髌骨外上缘连线中点与腹股沟韧带中点的连线为皮瓣轴线，于髂前上棘与髌骨外上缘连线中点附近为皮瓣的穿支点，设计皮瓣。先沿设计线切开皮瓣内侧皮肤、皮下组织阔筋膜表面，电凝止血，在阔筋膜浅层由外向内牵向皮瓣，沿穿支蒂部外侧纵行切开阔筋膜。牵开阔筋膜显暴露穿支，转而于穿支近端锐性分离股外侧肌间隙组织，向两侧牵开股直肌和股外侧肌，显露降支主干及伴行静脉，转而沿皮瓣外侧设计线切开皮下皮肤、皮下组织，由内向外侧阔筋膜表面掀起皮瓣指穿支附近。继续在股外侧肌逆行会分离穿支至其表面，见穿支并非直接发自降支主干，而是发自降支主干，于髂髌线中段附近线股外侧肌发出一粗肌支;长段分离粗大肌支并以其向骨外侧肌内发出的一粗大肌支为蒂设计切取股外侧肌瓣，顺行长段分离降支主干。于尽量远端结扎离断降支主干，结扎穿支主干肌支发出的多支肌支，以以粗大肌支切取股外侧肌皮瓣，逆行分离降支主干指足够长度，旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与股外侧肌皮瓣嵌合切取完成。此时除血管蒂外，皮瓣完全脱离，观察皮瓣血运情况，见皮瓣边缘渗血活跃，暂不断蒂。双道结扎血管，切断血管蒂，用温生理盐水湿纱布包裹皮瓣。用2-0缝合股直肌和股外侧肌及深筋膜，用4-0可吸收线缝合皮下软组织，供区创面彻底止血后，用2-0普通线直接缝合创面。移植创面，荷包式加压打包。无菌纱布包裹伤口。

1.4 观察指标：术后对所有患者进行12个月的随访。

1.4.1 记录两组的手术时间、皮瓣愈合时间、皮瓣成活率及术后并发症发生率，术后并发症主要包括皮瓣臃肿、血管危象、切口感染等。

1.4.2 于术前及随访结束时，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足评分系统对两组患者的踝足功能进行评分，评分0～100分，评分越高表示踝足功能越高。

1.4.3 于术前及随访结束时，采用单丝法对两组患者的皮瓣感觉进行评分，评分0～3分，评分越高表示皮瓣感觉越好。

1.5 统计学分析：使用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，两两比较采用t检验;并计数资料以[n（%）]表示，两两比较采用χ2检验;以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、皮瓣愈合时间及皮瓣成活率的比较：两组的皮瓣成活率均为100.00%。两组之间手术时间、皮瓣愈合时间的比较，B组均短于A组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症的比较：A组发生1例皮瓣臃腫、1例血管危象、1例切口感染，术后并发症发生率为15.00%;B组发生1例皮瓣臃肿、1例切口感染，术后并发症发生率为10.00%;两组之间术后并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组AOFAS踝-后足评分、皮瓣感觉评分的比较：术前，两组之间AOFAS踝-后足评分、皮瓣感觉评分的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访结束时，两组的AOFAS踝-后足评分、皮瓣感觉评分均较术前明显增高，组内比较差异具有统计学意义（P<0.05）;此外，B组增高程度较A组更明显，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 典型病例

3.1 A组典型病例：某男，25岁，外伤后在外院治疗皮肤坏死并胫骨外露一个月，外院给予VSD+胫骨钻孔治疗，患者对治疗效果不满意转来笔者医院。入院后一期给予扩创并采用小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣进行修复，患者对效果满意。见图1。

3.2 B组典型病例：某男，54岁。车祸致右足出血，疼痛，功能障碍5 h入院。入院一期给予保肢，二期给予扩创+骨水泥+VSD，三期采用股前外侧皮瓣进行修复。见图2。

4 讨论

足踝部的皮肤组织比较薄弱，血管神经的分布比较浅，受到高能量的损伤后，会导致皮肤软组织发生严重的缺损，血管、神经、肌肉及肌腱等均会受到严重的损伤[6]。随着交通及工业化的快速发展，足踝部复合组织缺损的发生率逐渐增高，若得不到及时、有效的治疗，则会患者的足踝功能产生严重的影响，甚至截肢，不利于预后。

皮瓣移植修复是临床上治疗足踝部复合组织缺损的最有效的方法。在进行皮瓣选择的时候，应当对皮瓣的耐磨性、厚度等因素进行考虑，同时还要对修复后足踝的功能及皮瓣的感觉进行考虑[7]。带蒂皮瓣为具有血液供应的皮肤与皮下组织所组成的皮片，仅蒂部与供皮区相连以保持血液供应，其余部分均与本体分离。此种皮瓣可以移动，用以修复邻近部位的缺损[8-9]。有研究显示[10-11]，小腿后外侧带蒂皮瓣对于足踝部缺损具有较好效果修复;腓动脉穿支皮瓣移植修复足踝部皮肤软组织缺损，皮瓣供区创面Ⅰ期愈合，远期随访植皮区耐磨，无破溃发生。股前外侧皮瓣是临床用于修复四肢缺损常用的一种皮瓣，具有设计灵活、皮瓣切取容易、供区面积大、血管蒂位置恒定等优点，逐渐成为足踝部复合组织缺损修复移植选择性较高的皮瓣[12-13]。

本研究中，比较了小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣与股前外侧皮瓣修复足踝部复合组织缺损的疗效。结果显示，两组的皮瓣均成活，术后并发症发生率无明显差异，但是股前外侧皮瓣修复手术的手术时间、皮瓣愈合时间均较短，AOFAS踝-后足评分、皮瓣感觉评分均较高，提示股前外侧皮瓣修复足踝部复合组织缺损具有更好的效果。总结其优点：①皮瓣能够根据需求进行设计切取，是携带肌肉、神经及阔筋膜等的软组织皮瓣，能够对足踝部的功能进行重建;②皮瓣进行切取时，对供区的血管不会造成损伤;③血管的解剖位置比较恒定，与创区的血管比较吻合，能够为创区提供更加良好的血供;④供区相对比较隐蔽，对美观影响比较小，患者更加容易接受[14-15]。

综上所述，股前外侧皮瓣对足踝部复合组织缺损的修复效果优于小腿岛状穿支蒂螺旋桨皮瓣，笔者将进一步增加样本量进行研究，为股前外侧皮瓣的临床应用提供更加科学的数据。

[参考文献]

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