胫后动脉穿支岛状皮瓣修复小腿中下段皮肤缺损的临床效果研究

欧阳容兰　刘江涛　连丽娜

[摘要]目的：探討胫后动脉穿支岛状皮瓣在小腿中下段皮肤缺损修复中的临床疗效。方法：对2016年6月-2020年1月笔者医院收治的31例小腿中下段皮肤缺损患者行胫后动脉穿支岛状皮瓣修复，缺损面积3 cm×4 cm～13 cm×15 cm，切取皮瓣面积4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，观察患者治疗效果及术后随访情况。结果：本研究中术后28例皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后创面Ⅱ期愈合。供区感染1例，对症处理后治愈，余30例均愈合良好。31例患者均获随访，随访时间12～21个月，平均随访时间15个月。随访结果皮瓣血运良好，色泽与周围皮肤相近，质地柔软，厚薄适中，外形无臃肿，供区无明显瘢痕挛缩，患肢功能均在8个月内恢复。结论：胫后动脉穿支岛状皮瓣，供血稳定，质地良好成活率高，且不牺牲胫后动脉主干、小腿深筋膜等组织，利于患肢功能恢复，是修复小腿中下段皮肤缺损的理想皮瓣，同时手术操作简单，适应证广，值得临床推广。

[关键词]小腿中下段皮肤缺损;胫后动脉穿支;岛状皮瓣;修复

[中图分类号]R622.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0016-03

Clinical Effect of Posterior Tibial Artery Perforator Island Flap in Repairing  Skin Defect of Middle and Lower Leg

OUYANG Ronglan，LIU Jiangtao，LIAN Lina

（Department of Burns and Plastic Surgery，the 910th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Quanzhou 362000，Fujian，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical effect of the posterior tibial artery perforator island flap in the repair of skin defects in the middle and lower leg. Methods  Repairing 31 patients with skin defects in the middle and lower legs of our hospital with the posterior tibial artery perforaor island flap from June 2016 to January 2020. Results Total of 28 skin flaps in this group survived， the wounds healed by first intention， survival rate is 90.32%，the remaining 3 cases were necrotic at the distal edge of the flaps， the wounds healed by second order after dressing change. At the donor site， total of 1 case was infected， after symptomatic treatment， the remaining 30 All cases healed well. All 31 patients were followed up for 12 to 21 months， with an average follow-up time of 15 months. The follow-up results showed that the skin flap had good blood supply， its color was similar to the surrounding skin， its texture was soft， its thickness was moderate， its appearance was not bloated， the donor site scar had no obvious contracture， and the function of the affected limb was restored within 8 months. Conclusion The posterior tibial artery perforator island flap has stable blood supply， good quality and high survival rate without sacrificing the posterior tibial artery trunk， deep leg fascia and other tissues. It is beneficial to the recovery of affected limb function and is an ideal skin for repairing skin defects in the middle and lower leg. this flap repairing is simple to operate and has a wide range of indications， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skin defect of lower leg; posterior tibial artery perforator; island flap; repairing

因交通、工业性作业等各种事故以及胫腓骨骨折处理不当引起的骨、固定物外露最终导致的小腿中下段皮肤软组织缺损在临床中相当常见，对其治疗可采用多种方法进行修复[1]。以往修复方法主要有吻合血管的游离皮瓣修复，腓肠神经岛状皮瓣修复等，但均有一定局限，如患者胫前、胫后血管的炎症或创伤损伤程度较重时，游离皮瓣的操作难度也将加大，修复较为困难，且存在坏死率较高等风险[2-3]。穿支皮瓣是近年来皮瓣外科的应用热点，不同患者受区创面深浅、大小、临近组织情况皆有不同，而穿支岛状皮瓣可产生衬垫作用，保留皮瓣供区深筋膜、重要皮神经、肌肉，设计灵活且可使供区创伤最小化，同时受区还能获得较好的外形修复，因此其在外科修复领域具有重要价值[4-6]。近年来，笔者科室对31例小腿中下段皮肤缺损的患者采用脛后动脉穿支岛状皮瓣修复，取得了较佳效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共纳入笔者医院2016年6月-2020年1月收治的小腿中下段皮肤缺损患者31例，均采用胫后动脉穿支岛状皮瓣修复。男18例，女13例;年龄22～51岁，平均年龄（35.63±5.89）岁;病因：车祸伤23例，电烧伤5例，重物砸伤3例;缺损面积3 cm×4 cm～13 cm×15 cm;急诊手术9例，择期手术22例。本研究获笔者医院伦理委员会同意。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄20～55岁;②无相关手术禁忌证;③皮肤缺损前肢体运动功能正常，缺损部位为小腿中下段;④同意参加本研究且签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并认知功能障碍;②心肝肾等功能严重不全。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：依据患者受伤情况，伤后12 h皮肤缺损区无污染或轻度污染，生命体征平稳，行急诊清创一期修复;合并感染及其他病症者，予对症治疗稳定生命体征及病情后，反复清创加封闭负压吸引，术前静滴敏感抗生素7 d，待全身症状及局部创面有效控制后，择期安排修复术。

1.3.2 皮瓣设计及切取修复：根据小腿软组织缺损及骨外露情况，采用多普勒探测仪在拟设计皮瓣区探测胫后动脉穿支情况并标记，然后根据穿支点及受区形状设计岛状皮瓣，并确保皮瓣面积大于受区面积约10%。根据设计线，切开皮瓣，其切缘应至肌膜，切取的皮瓣应包含胫后动脉穿支及筋膜蒂血管网。涉及轴线及选择点部位时注意保护好胫后动脉及各穿支，并尽量避免筋膜断离，确保筋膜蒂长度达2～3 cm。检查皮瓣供血正常后，经明道或皮下隧道将其移位覆盖于受区创面（根据患者手术视野、受损区域、主干动脉分布及远端吻合等因素视具体情况实施顺行岛状皮瓣或逆行岛状皮瓣，本组逆行24例，顺行7例），加压包扎受区，供区直接拉拢缝合（供区创面直径≤5 cm，9例）或采用大腿内侧中厚皮片植皮修复（供区创面直径>5 cm，22例），石膏或支架固定，术后给予抗痉挛、抗炎、抗凝及抗感染等常规护理。

1.4 术后随访及疗效评估：对所有患者进行术后定期随访，6个月内每月1次，6个月后每3个月1次，12个月后若患者恢复良好则停止随访。本组最短随访时间12个月，最长21个月，平均随访时间15个月。随访内容主要包括观察皮瓣情况（是否成活、血运、色泽、质地、臃肿程度），供区恢复及瘢痕情况，受区及患肢功能恢复情况。

2  结果

本组31例中，切取皮瓣面积4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，术后28例皮瓣全部成活，创面一期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后创面二期愈合，均未再次植皮，供区感染1例，经对症处理后治愈，余30例供区均愈合良好。31例患者均获随访，随访时间12～21个月，平均随访时间15个月。随访结果皮瓣血运良好，色泽与周围皮肤相近，质地柔软，厚薄适中，外形无臃肿，术后均无需行皮瓣修薄术，供区瘢痕无明显挛缩，患肢功能均在8个月内逐渐恢复，效果满意。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，44岁。摔伤致右小腿皮肤软组织缺损，骨、固定物外露，缺损面积13 cm×4 cm，入院后行急诊清创VSD治疗，10 d后行胫后动脉穿支岛状皮瓣修复：多普勒探测仪测定后，设计并切取患侧外踝上11 cm胫后动脉穿支为蒂的岛状皮瓣，大小为14 cm×5 cm，切取皮瓣，查皮瓣血供好，将皮瓣转移至创面上，皮瓣供区游离皮片移植。术后皮瓣、皮片成活，血供良好。见图1。

3.2 病例2：某女，36岁，左小腿重物砸伤2 h入院。左小腿中下段皮肤软组织缺损，缺损面积5.5 cm×4.5 cm，急诊清创VSD治疗处理，并于7 d后行胫后动脉穿支岛状皮瓣修复：多普勒探测仪测定后，设计并切取患侧内踝上6 cm胫后动脉穿支为蒂的岛状皮瓣，大小为5.5 cm×4.5 cm;受区扩创后，将皮瓣转移覆盖，皮瓣供区游离皮片移植覆盖。术后皮瓣、皮片成活。术后6个月随访皮瓣外形良好，受区感觉功能恢复，效果满意。见图2。

4  讨论

皮瓣修复是治疗皮肤软组织缺损的主要方式，目前具体修复术式较多，如游离皮瓣术、胫后动脉穿支岛状皮瓣术、腓肠神经营养血管岛状皮瓣术等[7-8]。传统小腿内侧皮瓣的切取常在切取深筋膜的同时合并部分主要神经及血管，然而该切取方式不仅增加了供区受损程度，还增加了皮瓣厚度，导致受区臃肿，部分患者术后需行皮瓣修薄术治疗，得不偿失[9]。

穿支皮瓣是指由穿过深筋膜且口径≥0.5 mm的血管所供养的岛状皮瓣，属于轴型血管皮瓣，现已在肢端创面缺损的修复中有了较为广泛的应用[10]。其则可在有效保留深筋膜的同时，减少供区血管、神经的损伤，同时受区外形较好，在受区效果与供区损伤之间取得了较好的契合点，部分切取面积较小患者供区还可直接拉线缝合，而无需植皮修复[11-13]。从解剖学角度分析，小腿内侧筋膜皮瓣与胫后动脉的多条筋膜皮动脉及膝降动脉的隐支间在胫骨内侧缘的筋膜内有较为广泛的吻合，形成血管链，可切取皮瓣范围较广（上界至髌骨上缘，下界至内踝上1 cm，前界至前正中线，后界至后正中线）。此外，胫后动脉在小腿内侧中下段拥有2～3支穿支皮动脉，平均口径可达1.2 mm，其发出的众多分支在小腿内侧血管网内亦有着丰富的吻合支，并拥有两条伴行静脉，可直接回流至胫后静脉，故而皮瓣设计灵活，供血恒定，并可实现供区、受区神经的有效吻合[14-16]。从临床意义而言，本术式无需多次操作，病程短，患者痛苦轻，皮瓣供血丰富，手术成功率高，避免了主要血管和神经的损伤，供区更易恢复。

本组患者除1例供区轻微感染外其余均愈合良好，9例直接拉缝缝合，22例植皮修复，术后瘢痕无明显萎缩;同时胫后动脉穿支岛状皮瓣为临近组织取材，质地、色泽皆与受区类似，皮肤致密，皮下脂肪较薄，术后受区外形较好，避免了其过度臃肿而行皮肤修薄术的出现[17-18]。本组31例患者均采用胫后动脉穿支岛状皮瓣，并以穿支血管筋膜蒂供血，移位修复小腿中下段皮肤缺损及深层组织外露。结果显示术后28例皮瓣成活，成活率90.32%，3例皮瓣远端坏死，供区仅1例感染，余30例均愈合良好。本研究出现3例皮瓣远端坏死，坏死后均出现肿胀、皮下瘀斑等静脉回流障碍表现，分析原因除与皮瓣设计密切相关外，穿支血管多有变异、定位复杂，且其静脉细小、壁薄，易出现损伤及痉挛，从而导致术后皮瓣远端血运不佳而出现坏死，但本组程度均较轻，经对症处理后，创面Ⅱ期愈合[19]。

经过多次手术实践与学习讨论，笔者科室对于胫后动脉穿支岛状皮瓣的临床应用有以下心得：①穿支血管定位复杂，术前应用多普勒仔细探查小腿未损伤区穿支血管走行情况，并做好定位，灵活设计穿支皮瓣，并在术中依据穿支具体发出情况适当调整，当患者存在平行的两条以上主動脉且在远端有较大弓状吻合时可优先选择逆行岛状皮瓣，该方式具有旋转角度大、手术视野佳、手术时间短等多种优势，但同时也应视患者具体情况关注其“灌注易、回流难”的特点;②包括骨组织在内，术中清创应当彻底，对于深部失活组织应切取干净，如此才可尽量保证创面一期愈合;③为确保血供，穿支蒂应保有2～3 cm的深筋膜，并在转移时保持松弛;④对于受损严重患者，肢体局部无可供转移皮瓣覆盖时受区创面时，可选择健侧胫后动脉穿支血管皮瓣交腿转位修复，从而保证严重受损患者的血液供应，但需有良好的体外固定保障皮瓣血供稳定、存活，医师在选择此种术式时应严格掌握其适应证[20-21]。本研究中有4例患者采取此种方法修复，效果良好;⑤切取皮瓣过程中，应先对穿支穿出部位解剖，仔细分离穿支血管并保护好所携筋膜蒂，再顺行或逆行切取皮瓣，以提高避免损伤，提高成功率;⑥皮瓣静脉回流充分与否与其成活密切相关，尤其是远端皮瓣，因此在切取较长的远端蒂皮瓣时，应尽量改善其静脉回流状况，减少静脉血逆流瓣膜方向回流的范围，从而增强无瓣膜的细小吻合支的代偿能力。

综上，胫后动脉穿支岛状皮瓣，供血稳定，质地良好成活率高，且不牺牲胫后动脉主干、小腿深筋膜等组织，利于患肢功能恢复，是修复小腿中下段皮肤缺损的理想皮瓣，同时手术操作简单，适应证广，值得临床推广。

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[收稿日期]2021-04-09

本文引用格式：欧阳容兰，刘江涛，连丽娜.胫后动脉穿支岛状皮瓣修复小腿中下段皮肤缺损的临床效果研究[J].中国美容医学，2022，31（1）：16-19.