中医药治疗卵巢储备功能减退的经验总结

章利晨 张萍青

1.浙江中医药大学附属金华中医院妇产科，浙江金华 321017；2.浙江省中医院中医妇科，浙江杭州 310003

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，伴抗米勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）升高，表现为生育能力下降，但不强调年龄、病因和月经改变[1]。中医没有卵巢储备功能减退相关的病名，究其临床症候，属于中医学的“月经过少”“经水早断”“闭经”“不孕”等多个妇科疾病的范畴[2]。临床上患者常因月经量少、月经延期、经期紊乱、闭经、崩漏、多年不孕或出现潮热汗出、心烦易怒等围绝经期症状而就诊。DOR 治疗上西医常用性激素治疗，常用药物有戊酸雌二醇加天然黄体酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等，对于有生育要求者，积极促排卵及辅助生殖技术治疗[3]。研究表明，应用性激素替代疗法少于4 年安全有效，风险较低；大于4 年则相关风险可能增加，所以应用性激素替代疗法应至少每年进行1次个体化评估，以决定是否继续或长期使用[4]。中医认为肾虚是根本，治病求本，从肾论治，结合健脾、宁心、疏肝、祛瘀等[5]，调节阴阳，标本兼治，达到调经促孕的目的。笔者运用中医中药治疗卵巢储备功能减退，采用益肾填精、补肾温阳、疏肝解郁、理气健脾、养血活血等治法，疗效显著。

1 谨守病机，肾虚肝郁脾虚

肾为先天之本，肾藏精，主生殖，月经的转化有赖于肾精肾气的充足。肝体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，肝藏血，主疏泄，肝肾乙癸同源，藏泻有序，则经候如常。脾为气血生化之源，脾胃健运，气血充盛，盈养冲任胞宫，则月经按时转归，故本病的发生与肾肝脾有着密切的关系。

1.1 肾虚精亏为本

《素问•上古天真论》指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也”。以上描述了肾气由未盛到逐渐充盛、由充盛到逐渐衰少而耗竭的演变过程[6]。肾主宰着女性月经的按时满溢，主宰着生殖功能的发育、旺盛与衰竭。肾藏精，精化气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰；肾主生长发育和生殖的功能均赖于肾精、肾气的充盛。肾气盛而天癸至，天癸至则太冲脉盛，月事以时下。肾有阴阳二气，为水火之宅，五脏的阴阳皆以肾阴肾阳为本，故肾气不足、肾精亏虚是卵巢储备功能减退发生的根本病机。《医学正传》指出“月水全赖肾水施化，肾水即乏，则经水日以干涸”。肾藏精，肾虚精血不足，精不化血，冲任血虚，血海不能按时由满而溢，可致月经过少、月经后期、闭经等卵巢储备功能减退的表现；肾精不足，内热血枯，冲任、胞宫失养，不能摄精成孕，可致不孕。

1.2 肝郁脾虚夹杂

笔者在临床实践中发现，肝气的疏泄失司及脾胃功能失调在卵巢储备功能减退的发病过程中起着十分重要的作用。朱丹溪在《格致余论•阳有余阴不足论》中指出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[7]。女子以肝为先天，肝藏血，司血海，主疏泄，具有储藏血液和调节情志的作用。肝的调血作用取决于肝的疏泄功能。肝为阳脏，以通为用。肝气调达，血脉流通；肝气抑郁，不能行血，冲任不通，则经行不畅。肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生，此谓肝肾同源。肝血必须依赖肾精充足才能血充气畅，发挥正常的功能，肾阴涵养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不偏亢；肝阴又可资助肾阴的再生。肝肾之间，精血互生，阴液互养，藏泄互用，同具相火，相生相克。若肝肾阴亏，则精虚血少，不能荣养冲任，则经水不畅。脾为后天之本，气血生化之源。女子以血为本，气血充足，血旺则经满。《景岳全书》[7]指出“经血为水谷之精气，和调于五脏……生化于脾，施泻于肾……情志调和，饮食得宜，则阳生阴长，而百脉充实，又何不调之有”。或饮食失调，劳倦伤脾，或情志不遂，久郁伤肝，肝脾不和，脾失健运，则气血生化乏源，脏腑失养，冲任失调，胞宫失于充盈，而经水不调。《济阴纲目•经闭门》指出“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也”。清楚地阐明情志不遂，导致脾胃功能失调，气血生化乏源，导致月经不调。

2 审证求因，补肾疏肝健脾

肾虚精亏是本病的主要病机，从肾而治是治疗DOR 的关键，故治疗上以补肾填精为基本原则。常用养精种玉汤、大补阴丸、左归丸化裁治之。又肾主藏精，肾阴亏损，封藏失司，则精易走泄，常加用菟丝子、桑寄生、山茱萸之类补肾固精。肾阴通过肾阳的温化蒸煦而产生肾气，故善补阴者，常于阳中求阴，故临床灵活化裁裘笑梅老先生验方“桂仙汤”（仙茅、仙灵脾、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、紫石英、山茱萸）温暖胞宫，益肾填精，常用于氤氲之后，温阳化气，帮助恢复卵巢功能。方中仙茅、仙灵脾温肾壮阳，巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，使任脉通，督脉固，山茱萸补益肝肾，肉桂补火助阳，温经通脉，紫石英填心暖宫[8]。乙癸同源，同时常用制首乌、熟地黄、枸杞子、女贞子、白芍等，以滋肾补肝，肝肾同治。同时加用紫河车、鹿角、雪蛤等血肉有情之品，以充盈血海，填补冲任。

DOR 患者或因月经过少、月经后期、闭经就诊，或因不孕就诊，往往情志抑郁，肝气不舒，故笔者在治疗过程中十分重视疏肝调肝，通畅气机，常用柴胡、枳壳、郁金、八月札、白蒺藜等以疏肝解郁，使肝气调达，血脉通畅。临证若见胸胁乳房胀痛，可用小青皮、橘核、橘络、夏枯草、大麦芽等开郁散结；大麦芽能开胃健脾，宽中下气。《医学衷中参西录》认为大麦芽“虽为脾胃之药，实善疏肝气……善助肝木疏泄以行肾气”。若肝郁化火，神烦者，加用山栀、牡丹皮清肝泻火。同时喜用花类药，如绿梅花、合欢花、玫瑰花、月季花等，取其有“清扬升散”之效，升阳开郁，上下通达。在临证过程中，辨证论治，择而用之，肝气舒则肾气疏。

笔者治疗本病，从肝肾论治的同时从脾论治，认为调理脾胃是治疗DOR 的重要法则。在治疗过程中，或从补益脾肾立法，予黄芪、党参、白术等补益脾胃；或用药过程中随证加入健脾和胃之药，如常在滋补药中佐入陈皮、神曲、山楂、鸡内金、白扁豆、降香等，使补而不滞，滋阴不碍胃。同时告诫患者注意营养，合理饮食，不暴饮暴食或过食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，以免损伤脾气，导致运化失常，气血生化无源。正如傅青主[9]所言“健脾益肾而不滞，解郁清痰而不泄，不损天然之气血，便是调经之大法”。

3 衷中参西，周期疗法

月经如月之盈亏，潮之朝夕，信而有期，冲任胞宫有阴阳消长、气血盈亏的周期性变化，故临床治疗过程中，需结合现代医学月经周期中的卵泡期、排卵期、黄体期、月经期的内分泌特点，对应经后期、经间期、经前期、行经期的阴阳气血特点，调理冲任胞宫。经后期为“阴长”阶段，重在滋养肝肾，健脾补肾，以党参、白术、枸杞子、女贞子、熟地、制首乌等，以补后天养先天；经间期为“重阴转阳、阴盛阳动”之际，加重活血化瘀，加入三棱、莪术、赤芍等助阴阳转化；经前期需加强补肾养血，以“裘氏仙桂汤”加减，使血海渐充；行经期活血调经为主，桃红四物汤加减，使经水应期而下。月经功能恢复也是脏腑功能和谐的标志，滋肾疏肝健脾基础上配合人工周期疗法有事半功倍之效[10]。配合西药人工周期疗法，建立起规律的月经周期，再以中药调周，巩固疗效，中西医结合，效果显著。

4 经典病案

徐某，28 岁，2019 年10 月12 日就诊。结婚2年未孕，经期延后10～15d，末次月经10 月6 日，月经量少，色暗，伴痛经。平素腰膝酸软，畏寒肢冷，情绪欠佳，经前两乳胀痛，舌红，薄白，脉弦细。10 月7 日查性激素：FSH18.49IU/L，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）12.13IU/L，雌激素（estrogen，E2）55pg/ml，抗缪勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.83ng/ml。B 超提示子宫附件未见明显异常。诊断为：①不孕；②卵巢储备功能减退。治宜健脾理气，填补肝肾。处方：太子参15g、白芍15g、白术15g、绿梅花5g、熟地20g、砂仁5g、枸杞子20g、菟丝子20g、女贞子20g、制首乌15g、制龟板15g、桑寄生15g、葛根30g、白扁豆15g、山药30g、肉桂3g、玫瑰花9g、河车粉5g（吞服），7 剂。

10 月19 日二诊，自诉白带增多，腰酸有所改善。治拟补肾疏肝，温阳活血。处方：柴胡10g、炒枳壳15g、仙茅10g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、枸杞子15g、菟丝子15g、女贞子15g、三棱10g、莪术15g、皂角刺30g、石见穿15g、丹参20g、赤芍15g、玫瑰花6g，7 剂。

10 月26 日三诊，诉服药后有蛋清样白带，昨日开始感乳房胀痛，治拟温阳补肾，养血调冲。处方：仙茅10g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、巴戟天15g、潼蒺藜15g、鹿角片15g 先煎、知母9g、黄柏6g、熟地20g、砂仁5g、平地木15g、鸡血藤20g、橘核15g、夏枯草15g、八月札15g、降香6g、玫瑰花10g，7 剂。

11 月2 日四诊，乳房胀痛好转，考虑月经将要来潮，拟补肾养血、活血化瘀，处方：仙茅10g、仙灵脾15g、熟地20g、砂仁5g、桑寄生15g、菟丝子15g、柴胡6g、枳壳15g、当归15g、川芎15g、丹参15g、鸡血藤20g、益母草30g、桃仁12g、红花10g、玫瑰花6g×10 剂。服药后11 月10 日月经来潮，量较前稍增多，无痛经。后继续调理3 个月，于2020 年3 月28日停经37d 测人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）234.45IU/L，转保胎治疗。

5 讨论

该例患者以不孕为主诉就诊，月经量少后期，结合血化验结果，为典型的卵巢储备功能减退引起的不孕，证属肾虚肝郁型。肾虚胞脉失养，两精不能相搏，故婚久不孕；肾虚冲任失养，血海不足，故月经后期量少；腰为肾之府，肾阳不足，不能温养，故腰膝酸软、畏寒肢冷；肝郁气滞，气血失调，故情志不舒，经前乳胀，经行腹痛；舌红、苔薄、脉弦细均为肾虚肝郁之象。

丹溪指出“求子道，莫如调经”。该病例以中药周期疗法温肾填精，疏肝养血调经。经后期健脾理气，填补肝肾为主：太子参、白术、扁豆、山药滋养脾胃，使气血生化有源；首乌、白芍养肝和血；熟地、山茱萸、菟丝子、桑寄生滋肝肾，养精血；龟甲、女贞子、枸杞子清热养阴，滋润填精；葛根升阳生津，且有雌激素样作用[11]；绿梅花、玫瑰花疏肝理气；肉桂补火助阳，温经通脉，加紫河车充盈血海，填髓生精；精血充足，冲任得滋，自能受孕。经间期以补肾疏肝为主，加强理气活血，促进氤氲之时的肾阴肾阳转化：柴胡、枳壳疏肝理气，使气血通畅；仙茅、仙灵脾温肾壮阳入命门以强精，肉苁蓉温补肾阳，使任脉通，督脉固，枸杞子、菟丝子、女贞子补养肝肾；丹参、赤芍、皂角刺、石见穿活血化瘀，联合三棱、莪术破血，促进卵泡排出；全方温阳暖宫、填精益肾、活血化瘀，促使排卵。经前期即为黄体期，为肾阳充沛之时，以温阳补肾，养血调冲为主：仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、潼蒺藜温补肾阳、调摄冲任；鹿角片填髓生精、温通血脉；知母、黄柏滋肾阴，起到反佐作用；熟地、平地木、鸡血藤养血；橘核、夏枯草、八月札、玫瑰花疏肝理气；降香、砂仁健脾理气，以防滋腻。月经即将来潮之前，继续补肾养血、适当活血化瘀：仙茅、仙灵脾、桑寄生、菟丝子温阳补肾；熟地、当归、川芎、丹参、鸡血藤养血活血；益母草、桃仁、红花活血化瘀；柴胡、枳壳、玫瑰花疏肝理气；砂仁顾护脾胃。如此周期调理，益肾填精，使肾气充盛，胞宫温暖，精血旺盛，冲任脉充，血海充盈，月事以时下，故而有子。

综上，中医药治疗DOR，从肾虚精亏为本出发，病因病机夹杂肝郁脾虚，故治疗上以补肾填精为基本原则，结合疏肝理气，健脾和胃，中药周期结合西药周期疗法，衷中参西，使月经恢复，种子助孕，疗效显著。