DRGs 背景下全科病房运行的难点和对策

2022-12-28郑翔李琰华

中国现代医生 2022年33期

郑翔李琰华

浙江中医药大学附属第二医院全科医学科，浙江杭州 310053

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）[1]是一种新型医保支付方式，它以疾病的诊断和（或）操作为病例组合的基本依据，将患者分成若干诊断组或手术操作组，医疗保险基金根据“病例所在的组别”制定支付标准。DRGs 支付方式可有效控制住院医疗费用的增加，合理调整医疗费用的结构，减轻医保基金的压力，是医院科学化、精细化管理的需要。全科医学是一门新兴学科，目前全国三级综合性医院纷纷设立全科医学科，包括全科病房、门诊部、下辖社区卫生服务中心等，其中全科病房的运行亦受DRGs 付费方法的管理。

1 DRGs 支付与传统医保支付方式的差异

（1）支付规则：医保传统支付方式是按医疗项目付费，根据患者“花多少，给多少”付给医院，无上限设置；DRGs 管理方式下医保局按照患者所归属诊断组的定额标准向医院进行支付，与患者住院期间实际产生的医疗费用无直接关系，可概括为“结余留用，超额不补”。（2）医院运营影响：按项目付费因不受约束常出现“乱开单、开贵药”的现象，造成医疗资源的不合理应用；按病组付费的每个组别定额标准是经过权威的大数据科学计算，代表大部分患者在此住院费用下能看好病出院；医生或患者便会受制于管控而减少不合理的医疗支出，从而将复杂随机的医疗过程标准化并节省医疗资源，提高医疗服务质量。有数据显示，浙江省某医院启动DRGs 支付后，住院患者均次费用下降170 元，节约2370 万元医药费；2011 年北京6 家三级医院开始试行DRGs 支付后，平均住院日缩短1.1d，低风险病死率下降0.03%[2,3]。因此，DRGs 不只是一种医保支付方式，更是先进的医疗质量评价工具[4]。但这种医保制度不能保证医院运营中的医疗服务支出得到全部补偿。

2 DRGs 背景下全科病房运行困难的原因

由于全科医学在国内仍处于起步阶段，民众的全科理念薄弱，全科病房相较于专科竞争力小，病源相对缺乏，导致全科病房在实施DRGs 过程中面临一些困境，其中主要涉及住院费用超额的问题，可能原因总结如下：

2.1 全科病房收治多系统疾病患者，且单系统疾病均需要治疗

由于综合性医院的高度专科化，多病共存的患者常成为专科不愿收治的对象，而这类疾病恰是全科医生所擅长，且国家住院医师规范化培训对全科医学生有“内科学习病种数”的要求[5]，全科病房收治此类患者不但解决患者的住院问题，还为培养全科医学生提供了条件。有资料显示某三甲医院全科医学科住院患者中共病患者占94.79%[6]，疾病数量以6 种疾病、5 种疾病、4 种疾病为主。多病共存的患者治疗面广，每个系统的治疗均会产生相应医疗费用，导致一次性住院周期的治疗费用大大增加，即使在DRGs 总权重数和组数均高的条件下，超出支付标准的风险也很高。

2.2 老年患者占多数，且重复入院率高

有研究显示，浙江省某三甲医院全科病房住院患者的平均年龄77.43岁[7]，老年患者是全科病房的主力军。老年患者常存在多器官病变，医疗费用高。美国有研究表明，2/3 的老年人是共病患者，占总人口的27%，却消耗67%的医疗资源[8]。老年患者病情复杂，疾病变化快，出院后短期内再入院率亦高。DRGs 管理方法规定，如果患者在出院后14d 内再次入院，前次住院费用的支付标准便会减半，全科病房的运行存在入不敷出的风险。

2.3 未分化疾病需要开展的检查多，增加医疗费用

未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或疾病尚处于早期而未能明确归属某一系统的疾病[9]。诊治尚不明确的未分化疾病患者是全科医疗的特色之一，也是国家住院医师规范化培训中全科医学培训细则要求掌握的内容。由于疾病尚不能准确定位到具体组织或器官，在寻找病因过程中，为避免漏诊及误诊会涉及较多的检查，“过度诊断”屡见不鲜，导致医疗费用增加。

全科病房住院患者的上述特点导致全科病房住院费用普遍较高。DRGs 虽考虑了疾病主要诊断、次要诊断、并发症与合并症、手术及治疗操作等临床特征，但无法完全真正反映疾病诊治的难度，也不能充分体现疑难病的诊断过程。自DRGs 诞生起即存在上述缺陷[10]，这是DRGs 固有的局限性。为节省医疗费用，医生的临床决策可能会有偏颇；或过于谨慎开具原本必要的检查，导致病情延误；甚至拒绝患者住院，或提高病例组合指数（case mix indes,CMI），采取费用更高的组别。医生的上述行为可能会影响最优的诊治决策的制定，不利于全科病房的运行和学科的长远发展。

3 全科病房存在的价值

全科医生不仅需要掌握常见病、慢性病、多发病的诊治和分级诊疗的管理及家庭签约服务的推进，还需从生物-心理-社会角度为患者提供多方位、连续性的服务[11]。为确保人群健康和医疗安全的需要，高素质全科医生的培养和师资培训十分重要。设立全科病房迫在眉睫，也是住院医生规范化培训的需要。

全科病房和门诊的设立各司其职，相辅相成，二者缺一不可。有文献[12]总结三级综合医院设立全科病房对全科医生培养的价值：①全科病房疾病谱广，与社区人群病种相似，能更高效地培养全科医生；②全科病房能更有效地培养全科医生全科思维；③全科病房培养的全科医生更能胜任社区全科诊疗工作；④全科病房规范的教学活动有助于培养合格的全科医生和优秀的全科师资。现有资料[13]显示，国内41 家综合性医院中的73.2%设有独立的全科病房，70.7%的全科负责人非常支持设置全科病房，仅2.4%不支持，说明越来越多的医院认同全科病房的设置。

4 全科医师应如何应对DRGs 带来的困境

4.1 建立基于DRGs 的全科运营理念

全科医生是经过全科医学培训的承担常见病和多发病诊疗、预防保健和疾病康复等基本医疗服务和开展公共卫生服务的临床医生，是居民健康的守门人。全科医生的本职工作：①预防保健：开展社区讲座，提高民众健康意识，识别健康危险信号；②健康筛查；定期体检，特别是结合患者特点制定个性化体检项目；③慢病管理：定期电话或网络回访，指导用药和复诊。全科医学的理念与DRGs 理念一致，二者均是在保证全民健康的前提下最大可能节省医疗费用，共同秉承“全民健康，健康中国”的国策。其次，针对全科病房特点来说，由于多病共存患者、未分化疾病患者占多数，涉及的检查化验往往较多，有时造成过度诊疗，浪费医疗资源。如果将医疗理念由“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，临床医生在提供专业建议时充分考虑患者的诉求，甚至让患者参与诊疗方案的制定，实现“医患共同决策”[9]，可在一定程度上减少医生单方面过于依赖医学检查技术，减少开具不必要的检查化验单，提高患者对诊疗方案的认同性。

图1 DRGs 背景下全科病房运行的难点及对策分析

4.2 建立基于DRGs 的全科管理制度

（1）医院层面：医院的重视是全科医学发展的关键。医院应给予全科更多扶持，如在双向转诊中的“下转上”中可倾向性地考虑全科，以充实病源；如建立更符合全科理念的医师绩效制度。医院应加强DRGs 的信息化建设，提高分组的科学性和准确性，设置费用警报系统，有助于住院病例费用的管控。（2）科室层面：设立DRGs 监控员。以本院为例，每个科室设立监控员，有一定绩效激励，职责如下：①监控员需到医院病案室进修1 个月，学习和掌握DRGs 相关知识，定期对科室成员开展培训和考核；②协调与医保办公室的对接工作，分析医保办每月反馈给科室的数据，查找原因并仔细整改；③监控员还兼有编码员的职责，校对住院者病案首页，因为DRGs分组依据病案首页信息，编码的准确、规范和全面至为关键。建立以临床路径为导向的DRGs 管理制度：资料显示在临床路径管理中融入DRGs 可明显提高医疗质量、规范医疗行为和降低成本[14]。（3）个人层面：①全体医务人员需要学习，提高站位，高度重视DRGs 改革。②建立主诊医师负责制度，明确工作重点，利用信息系统对主管患者费用实时监控，提高风险防范意识。

4.3 遵循DRGs 相关绩效考核办法和分配制度

医院应优化绩效考核办法，将DRGs 考核结果与医生收入标准统一起来，构建适合公立医院的DRGs 相关绩效分配方案[13-15]。在传统的工作量考核基础上增加DRGs 综合评价体系考核，重点考核DRGs 组数、总权重数、CMI 值、效率等指标。研究表明，DRGs 相关绩效分配方案有助于医院精细化管理，促进医院高质量发展[16]。