“3S2E”管理模式预防RICU 呼吸机相关性肺炎的效果

陈蜜柔 倪晓影 吴福珍

1.杭州市第一人民医院城北院区，浙江杭州 310003；2.联勤保障部队第903 医院呼吸科，浙江杭州 310005

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）为呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit,RICU）的常见并发症之一，主要由机械通气治疗所致，属于重症感染性疾病，临床患病率及病死率较高[1,2]。及时有效的治疗基础上予以护理干预，可降低VAP 患者术后并发症的发生，促进疾病恢复，改善其预后[3,4]。研究表明“3S2E”管理方案在脑卒中吞咽功能障碍、重症肺炎[5-7]等疾病中已取得一定的效果，不仅能改善患者的吞咽功能、呼吸功能，还能缓解焦虑情绪，提高患者的生活质量。“3S”指增强组内成员业务能力、强化组员服务意识及确保护理安全，“2E”指患者生命体征评估及健康宣教。目前关于“3S2E”管理模式对RICU 中VAP 的应用报道较少，为进一步探讨VAP的预防效果，本研究对RICU 的VAP 患者予“3S2E”管理方案，以探讨该方案预防VAP 的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月至2020 年5 月联勤保障部队第903 医院呼吸科收治的机械通气患者87 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（n=43）和观察组（n=44）。VAP 诊断标准[8]：X 线胸片显示肺内存在新的或进展的浸润性病灶，且同时具备下述两种以上症状：体温>38℃或<36℃、中性粒细胞>10×109/L 或＜5×109L、脓性痰。对照组男24 例，女19 例；年龄31～76 岁，平均（52.72±12.17）岁；疾病类型：呼吸系统疾病21 例、循环系统疾病10例、神经系统疾病7 例、其他5 例。观察组男26 例，女18 例；年龄34～75 岁，平均（52.93±14.20）岁；疾病类型：呼吸系统疾病24 例、循环系统疾病12例、神经系统疾病4 例、其他4 例。两组患者的性别、年龄及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①机械通气时间超过48h；②年龄30～80 岁；③患者签署知情同意书自愿参与。排除标准：①在研究前已出现VAP；②认知功能异常或存在精神疾病者；③临床资料不全；④严重心肝肾脏器病变者；⑤肺部恶性肿瘤者。本研究通过联勤保障部队第903 医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：K2022-016）。

1.2 方法

对照组予常规管理：密切观察患者生命体征、健康宣教、心理护理、保持气道畅通、饮食指导等。

观察组予“3S2E”管理：①“3S2E”管理小组由2 名医师、1 名护士长、3 名主管护师组成，共同制定“3S2E”管理内容，并对组内成员进行培训及考核。②“3S”管理内容：第一部分以提高组员业务能力为主要目的。理论培训内容主要包括VAP 的概念、分类、康复措施、生命体征监测及机械通气注意事项等，重点强调如何保持呼吸道通畅、口腔分泌物清理、限制探视人数、保证探视防护措施、饮食用药说明及紧急情况应对措施；现场演示业务技能的具体实际操作，再安排组内成员理论结合实践；由组内领导者对组员现场操作演练进行定期考核。第二部分以强化组员的服务意识为主要目的。由组内医师对组员进行道德培训，宣扬服务意识理念，强化职业道德素养及政治思想，每季度开展一次，并定期考察。转变服务理念，从质量角度出发，以患者为中心，保证药品、器材、环境、护理及隔离控制质量，如对药品、器材管理的规范化合理化要求，并控制病房及工作区空气质量，定期开窗通风、紫外线照射及对呼吸机器械严格消杀清洗。管理质量的高低取决于所有成员的护理管理质量，因此，组员应严格执行制定的方案，并设置集体奖惩措施，提供及时、准确及有效的管理措施，保证整个团队的管理质量，提高集体荣誉感。第三部分以确保管理安全为主要目的，制定VAP 风险评估报告，并划分影响VAP 发生的相关危险因素风险等级，根据风险高低制定有关VAP 轻重缓急的防治措施，配合营养科、口腔科制定合理饮食和康复措施。③“2E”管理内容：首先评估患者生命体征：包括心率、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）及呼吸频率等；其次健康宣教：制定健康宣教方案，根据患者教育背景、兴趣爱好及性格等，制定个性化宣教方案，内容包括VAP 概念、相关知识、诊疗方式、临床治愈情况、亲人朋友的关爱寄语等。

1.3 观察指标

采集患者静脉血，应用全自动血气分析仪（上海涵飞医疗器械有限公司）测定PaCO2、SaO2；通过多功能监护仪（济南来宝医疗器械有限公司）测定患者的心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；并观察患者管理期间机械通气时间、住院时间及VAP 发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析和处理，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的常规生化指标比较

干预前，两组的PaCO2、SaO2、心率、MAP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组的PaCO2、心率及MAP 水平显著降低，SaO2水平显著升高（P<0.05）；且观察组上述指标改善程度明显优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的常规生化指标比较（ ）

表1 两组患者的常规生化指标比较（ ）

2.2 两组患者的住院时间、机械通气时间及VAP发生率比较

干预后，观察组的住院时间及机械通气时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的VAP 发生率4.55%，显著低于对照组的23.26%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的住院时间、机械通气时间及VAP 发生率比较

2.3 两组患者的各维度舒适度评分比较

干预前，两组患者的心理、社会、环境、生理各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者的心理、社会、环境、生理各维度评分显著升高（P<0.05）；且观察组上述评分均明显高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的各维度舒适度评分比较（，分）

表3 两组患者的各维度舒适度评分比较（，分）

注：与同组干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

VAP 是RICU 中常见感染性疾病之一，是指气管插管或气管切开患者行机械通气48h 后出现的肺炎。VAP 在RICU 中较为高发，且治疗费用昂贵、患病率及致死率高，严重影响患者的身心健康及生活质量[9-11]。随着我国经济、医疗条件的不断改善，患者对护理质量的要求越来越高，常规护理很难满足患者的需求[12-14]。因此，实施科学有效的护理干预措施对VAP 的防治十分重要[15-17]。“3S2E”护理管理方案是一种新型的基于临床实践和护理安全体系提出的护理干预措施，其中“3S”意指提高组内成员业务能力、强化组员服务意识及确保护理安全，“2E”意指评估患者的生命体征及健康宣教[18,19]。邓丹等[20]将其用于脑卒中患者中，患者的护理效率、神经功能及吞咽功能均得到显著改善，对患者病情恢复具有积极意义，但目前VAP 防治管理中应用“3S2E”护理管理模式的报道较少。

本研究观察组患者实施“3S2E”管理方案，与对照组仅行常规护理管理比较，结果显示，干预后，两组的PaCO2、心率及MAP 水平显著降低，SaO2水平显著升高；且观察组上述指标改善程度明显优于对照组。侯倩等[6]将“3S2E”护理管理模式应用于重症肺炎患者，结果显示，患者的呼吸功能及生命体征得到显著改善，且能较好地调节睡眠质量，说明“3S2E”管理方案可有效改善患者的呼吸功能、维持酸碱平衡状态、稳定生命体征，对改善患者的预后具有重要意义。

VAP 的发生可减缓机械通气患者的康复速度，延长住院时间、机械通气时间，并增加抗菌药物用量，增加病死率，严重影响患者的预后[5]。本研究结果显示，干预后，观察组患者的住院时间及机械通气时间均显著短于对照组，说明“3S2E”管理方案对防治VAP 的发生具有重要作用，不仅能减轻患者的痛苦，还能减轻家庭经济负担。

本研究结果显示，观察组的VAP 发生率（4.55%）显著低于对照组（23.26%），证明“3S2E”管理方案降低VAP 发生率的可靠性及有效性。分析其原因主要与“3S2E”管理效果有关：“3S”管理方案中通过理论培训、现场演示、实践考核等提高组员业务能力，通过道德培训、转变服务理念及强化团队荣誉意识等强化组员服务意识，通过制定VAP 风险评估报告，划分影响VAP 发生的相关危险因素风险等级确保管理安全，最终提高组员服务意识及药品、环境及护理等的管理质量，在VAP 防治管理中具有较好的效果。“2E”管理方案通过实时监测患者的生命体征及开展健康宣教，对患者病情控制、心理状态调整及VAP 的防治均具有积极的促进作用。此外，“3S2E”管理模式还可改善ICU 患者的心理、社会、环境和生理等维度的舒适度，有利于患者病情恢复，拉近医患距离、改善医患关系。

综上所述，在 RICU 机械通气患者中应用“3S2E”护理管理模式，可有效改善患者的呼吸功能、平稳生命体征，促进病情恢复，起到较好的VAP防治效果。