超声在1 期压力性损伤分期评估中的应用研究

赵琳 孙静群 颜燕 蒲健 李艳霞 杨荣利 崔嵩 周华 徐惠 刘俊

1.大连市中心医院质量管理部，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院重症医学科一病房，辽宁大连 116033；3.大连市中心医院全科医学科，辽宁大连 116033；4.大连市中心医院放射治疗科，辽宁大连 116033；5.大连市中心医院脊柱外科，辽宁大连 116033；6.大连市中心医院护理部，辽宁大连 116033

压力性损伤（pressure injury，PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，损伤部位通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体所致有关[1,2]。参照美国国家压力性损伤咨询委员会/欧洲压疮咨询委员会（national pressure injury advisory panel/european pressure ulcer advisory panel，NPIAP/EPUAP）分类标准，PI 可分为1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可疑深部组织损伤。PI 的风险人群包括重症患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者、肥胖患者、新生儿和儿童、社区、老年护理和康复机构的患者及手术室患者。目前对PI 患者早期分期没有严格明确的定义，多是1期或2 期。PI 不仅给护理工作带来难度，还造成医疗卫生资源的损耗[2]。研究显示，1 期PI 占已发生损伤的36.80%[3]，但早期PI 表现并不明显，因此不能及早识别和干预，从而导致损伤进一步发展[4，5]。多数1 期PI 是可逆的，因此早识别、早干预，防止PI进展更为重要[6]。目前临床主要参照NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统通过视觉观察法、按压法识别1、2 期PI，但易受到各种因素干扰（如医务人员的准确性、患者原始皮肤的颜色等），导致准确性有限，无法精准预测[7,8]。近年来，国外许多研究涉及超声技术在PI 早期发现、早期干预的应用，但国内相关报道较少。本研究旨在探讨超声在1 期PI 分期评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年5 月入住大连市中心医院重症医学科重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）的83 例PI 患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>18 周岁；②依据NPIAP/EPUAP 分类标准分类1 期的患者。排除标准：①PI 部位有结痂、瘢痕、严重色素沉着的患者；②严重水肿及局部瘢痕组织影响超声检查结果的患者；③局部皮下积气或气肿的患者。将符合纳入标准的83 例PI 患者采用随机数字表法分为两组，共脱落5 例（脱落原因：对照组死亡2 例，转科1 例；观察组死亡1 例，转科1 例），脱落率6.02%，最终纳入78 例，对照组39 例，观察组39 例。本研究经大连市中心医院伦理委员会审批通过（批件号：2018-037-18），患者或授权人均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组参照NPIAP/EPUAP 分类标准于入组当天和入组后第1 天、第3 天、第5 天对皮肤压力伤进行评估并记录，于观察期结束时进行一次超声检查并记录皮肤压力伤超声征象改变；观察组基于NPIAP/EPUAP 分类标准联合超声诊断技术对PI 患者进行评估，根据超声征象改变情况给予集束化皮肤护理方案，于入组当天和入组后第1 天、第3 天、第5 天对皮肤压力伤情况进行评估并记录。彩色多普勒超声（迈瑞DC-7）选用二维模式，探头频率5～12MHz，嘱患者自然放松状态下使PI 部位完全暴露，扫查PI 可疑区，根据受压部位软组织回声、边界、弹性评分、血流分布情况等对PI 分期，并记录超声成像特征。护理人员根据超声诊断评估结果动态调整预防性皮肤护理方案，本研究由同一位经系统培训的研究人员行超声检查。

1.3 评价指标

1.3.1 1 期PI 指压时红斑不消失，组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可出现不同表现。局部呈现的红斑或感觉、温度或硬度变化的存在可先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤[1]。

1.3.2 PI 预防性皮肤护理方案 保持皮肤清洁并适当保湿，大小便后立即清洁皮肤，避免使用碱性肥皂和清洁剂，使用隔离产品保护皮肤不受潮，避免用力摩擦皮肤，可用高吸收性尿失禁产品、低摩擦系数的纺织品及硅胶泡沫敷料，保护有PI 风险的皮肤，同时予积极的营养支持。根据患者的活动水平、灵活性和独立进行体位变化的能力、皮肤和组织耐受性、总体健康状况、整体治疗目标、舒适感和疼痛感来确定个体化翻身频率[1]。

1.3.3 PI 超声征象 主要表现：①皮下组织层次结构不清楚；②低回声灶；③筋膜线（浅筋膜、深筋膜）不连续；④不均匀低回声区域。超声检查发现以上任何一种征象，均表明存在皮肤组织损伤[9]。

1.4 评价标准

①1 期PI 分期的变化情况：观察期结束分别根据NPIAP/EPUAP 分类标准和超声结果对所有患者的PI 情况进行评估[10]；②两组患者每24h 翻身次数=总翻身次数×24h/观察期时长[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理和分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者在年龄、性别、体质量指数、Braden评分、APACHEⅡ评分、疾病种类、PI 部位方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的PI 转归情况、翻身频率比较

观察期结束，采用NPIAP/EPUAP 分类标准评估两组患者的PI 分期进展，结果显示，两组患者在PI 进展方面均较入组时好转，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者的翻身频率比较，观察组的翻身频率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的PI 分期评估情况、翻身频率比较

2.3 两组患者的PI 超声征象比较

观察期结束，超声检测两组患者的PI 部位，结果显示，观察组的PI 超声征象改变明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的PI 超声征象比较

3 讨论

PI 是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。PI 的预防及护理长期以来一直是较为棘手的问题，由于其治疗周期长、治疗费用高，不仅给患者带来痛苦，还增加护理难度。因此，PI 的管理一直受到广泛关注。目前国内主要参照NPIAP/EPUAP 分类标准对其分级，通过视觉观察、指压的方法进行辨认。研究显示，1 期PI 在所有压疮中占比较高[3]，这是因为医务人员的专业性、患者自身皮肤颜色过深、早期PI表现并不明显，不能及早识别和干预，从而导致损伤进一步发展[4,5]。鉴于多数1 期PI 是可逆转的，因此早识别、早干预，防止PI 进展更为重要[6]。近年来，国内外有研究者将超声应用于PI 的鉴别诊断中[10,11]。超声通过回声强度可鉴别人体不同组织结构，从而确定PI 的解剖位置。在超声图像中，表皮、肌肉、骨骼会因组织结构分层呈现出强度不同的回声[12]。表皮或皮下组织发生损伤时，超声会显示出回声强度的变化，异常回声的范围可确定病变的位置及大小[13]。同MRI 相比，超声评估水肿、皮肤病变是一个敏感的工具[14]，因此，可通过超声回声强度改变的范围确定病变部位。

超声可帮助护理人员早期发现PI，为PI 的早期干预提供客观依据。国外有研究表明，临床视觉观察评估的结果与超声检测结果不完全相符[15]。Quintavalle等[16]对119 例长期卧床患者调查显示，肉眼观察皮肤表面正常的患者，超声检查显示55.3%发生皮肤水肿、组织结构紊乱，79.7%显示深部组织发生损伤。有研究者认为，PI 形成的机制是机体深部组织损伤的理论，即PI 最早发生于肌肉与骨骼的交界处，随着时间、压力的不断增加，损伤是由内向外逐步进展的，最后才到达皮肤表面[17,18]。有研究者认为，超声低回声征象可预测PI 部位，在出现肉眼可见的症状前提示组织已经发生损伤，可发现观察者未能视觉评估出的皮肤损伤，认为超声可作为临床PI 评估的辅助手段，提供皮肤潜在损伤的信息，并通过计算真皮厚度、密度和低回声像素与总像素比值确定早期受压损伤的个体[19-22]。本研究结果显示，观察期结束，NPIAP/EPUAP 分类标准评估发现两组患者的PI 均有好转，但差异无统计学意义（P>0.05）。超声对两组患者的PI 评估发现，观察组患者的超声征象改变较对照组更显著（P<0.05），说明观察组早期行超声介入辅助评估，可及早发现PI，同时及早采取相应的护理措施，促进PI 好转，为早期干预提供客观依据。

超声技术应用于PI 评估是一个全新的角度，可精准定位评价PI，联合临床分期可动态评估PI 的进展。早发现、早干预是预防PI 的关键，超声技术可协助医务人员动态观察PI 进展，并实施早期干预。目前，国内超声技术评估PI 尚处于临床探讨阶段，且受限于医务人员的操作能力及规范的超声图像的获取。随着超声技术在PI 评估中应用的不断深入，必然会被更多的医护人员所接受。超声检查可能会成为一种评估PI 的客观工具，甚至可能会成为提升PI 干预质量、改善临床结局的有力武器。