房性心动过速、阵发性房颤射频消融术后发热伴胸腔积液1例

葛慧娟，郭英杰，苏昕，宁彬

随着心律失常射频消融术的广泛开展，其术后并发症如房性心动过速（房速）、心房颤动（房颤）射频消融术后可出现心脏穿孔、心包填塞、心肌损伤、肺静脉狭窄、血栓栓塞、膈神经损伤、左心房食管瘘、食管损伤、急性冠状动脉（冠脉）闭塞等，均可被临床医师及时诊断并处理。本文报道1例房速、阵发性房颤射频消融术后发热伴胸腔积液病例。

1 病例

患者女性，70岁，因“心悸10 d，加重1 d”于2020年9月26日入我科，既往高血压病、冠心病、慢性肾功不全、2型糖尿病等病史；半年前因急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）行冠脉造影示三支病变，置入支架3枚，术后规律服药。入院体检：T 36.4℃ P 154 次/min，R 16 次/min，BP 136/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。心电图示房速2:1下传，心室率154 次/min，P波Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈负向，V1导联P波直立，PP间有等电位线（图1）。入院后完善相关检查，血脑钠肽（BNP）、心肌酶、肌钙蛋白、甲功、肝功、电解质均正常，空腹血糖：7.9 mmol/L，尿素氮8.1 mmol/L，肌酐118.2 μmol/L。胸部CT未见明显异常。心电监护示房速不等比下传（2:1～4:1），2:1下传时患者心悸明显，无胸痛胸闷，无头晕黑矇，住院给予低分子肝素抗凝、艾司洛尔静脉泵入，其余常规治疗。按房颤CHA2DS2-VASc积分为4分，HAS-BLED出血风险积分2分，为高血栓栓塞风险及低出血风险，经与家属沟通后选择华法林口服抗凝治疗，考虑患者冠脉支架术后半年，无心绞痛及心肌缺血发作，阿司匹林暂停用，应用氯吡格雷抗血小板治疗，艾司洛尔静脉泵入应用完毕后，仍反复出现2:1房速，继续用艾司洛尔连续静脉泵入，完善经胸及经食道心脏超声检查。2020-9-28患者行心脏彩超示：左房增大，左室壁增厚 左室舒张功能降低，左房内径（LA）45 mm，（左室内径）LV 40 mm，室间隔厚度（IVS）13 mm，左室后壁厚度（LVPW）13 mm，左室射血分数（LVEF）0.51，经食管探查左房及左心耳内未见血栓影。于2020-9-30上午7:43时，心电图示房颤，心室率90 次/min（图2），结合患者此前心电图房速时P波的极性，考虑为右下肺静脉起源的房速诱发房颤，于9-30上午10:10时行射频消融术。术中，右股静脉穿刺置入鞘管，送入10极电极至冠状窦，心腔内电图仍示房颤心律，2次穿房间隔送入长鞘，分别送入Pentary标测电极及ST桔把消融导管。在Carto指导下建立左房肺静脉模型图，标测肺静脉和左房交界处，行环肺静脉消融术，功率35～40 W，AI值350～500。消融右下肺静脉时房颤转为窦性心律，进一步印证此前判断，双侧肺静脉隔离后，肺静脉及左房双向阻滞，心房刺激未诱发房颤，术中使用肝素7000 U抗凝，芬太尼镇痛，手术结束拔出鞘管后安返病房。

图1 患者术前心电图示房速2:1

图2 患者手术当日术前心电图示房颤

患者术后生命体征平稳，穿刺处无出血、血肿，无心悸胸闷及胸痛，口服胺碘酮 200 mg，3/d。于手术当日夜间出现发热、腹胀、纳差，无明显畏寒，无咽痛鼻塞，无腹泻腹痛，查体：T 38.1℃，P 86 次/min，R 18次/min，BP 130/76 mmHg平卧位，呼吸平稳，左下肺闻及少许湿罗音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率86 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，中上腹叩诊鼓音，肠鸣音3～4次/min，肝脾未及，双下肢无水肿，双手水肿，神经系统查体阴性。应用头孢他啶抗感染，复方氨林巴比妥针肌注，退热效果差，仍有发热、腹胀、纳差、双手水肿，补液支持治疗2 d，手部水肿临时应用利尿剂。血常规：白细胞（WBC）9.66×109/L，（中性粒细胞）NE 86.9%， C反应蛋白（CRP）294.33 mg/L（参考值＜5 mg/L），降钙素原（PCT）0.05 ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.178 ng/ml，脑钠肽（BNP）148.13 pg/ml，INR 1.02，复查心脏彩超排除心包积液心包炎、心电图示窦性心律，未见明显ST-T异常（图3）；胸部CT示双侧胸膜腔积液，右肺炎性浸润。血培养结果阴性，考虑发热与房颤射频消融术心脏损伤后所致的炎性反应有关，临时予以地塞米松5 mg静注后体温降至正常，连续观察3 d均未出现发热，患者纳差、腹胀、双手水肿缓解，病情平稳后出院，出院时强的松5 mg qd备用，渐减量停药，电话随访未再发热，一般情况可。

图3 消融术后患者心电图为窦性心律

2 讨论

心律失常射频消融术后出现发热伴胸腔积液的文献较少，宋红星等[1]报道房颤消融术后出现以下标准可诊断为心脏损伤后综合征（PCIS）：①体温＞37.3℃的发热排除其他感染原因；②胸膜炎性胸痛；③新发心包积液和（或）胸腔积液（超声或X线明确）。周纬等[2]报道1例阵发性房速射频消融术后心脏创伤后综合征。PCIS被认为是初始心脏损伤后继发的免疫介导的炎症综合征，可累及心肌、心包、胸膜甚至肺组织[3,4]，潜在的机制仍不清楚，Li等[5]对21例心律失常导管消融后出现心脏损伤后综合征的检索及报道，发现房扑、房颤导管消融与治疗AVNRT的慢路径消融和AVRT旁道消融相比引起局部心肌损伤面积更大，更易触发免疫反应，通常在PCIS中见到肺部浸润，其他类型心律失常消融后却未见到肺浸润，可能与房扑房颤导管消融引起的肺组织损伤有关。Gerstenfeld等[6]在一项动物研究中显示，肺静脉隔离对左心房壁上方的肺部造成明显损害。肺组织损伤可能在易感人群中触发免疫介导的肺浸润。本例房速、阵发性房颤射频消融术后出现发热伴胸腔积液、肺浸润，PCT不高，血培养阴性，应用抗生素无效，糖皮质激素效果好，符合PCIS诊断，本文报道这例双侧胸腔积液，以右侧胸腔积液较明显，无心包积液，与宋红星等[1]报道一致。值得临床医生高度关注的是PCIS中见到肺部浸润常误诊为肺炎，经验性应用抗生素治疗，但病情未缓解。

心脏射频消融术后出现PCIS增加住院时间、费用及风险，甚至引起纠纷，随着心律失常特别是近年来房颤射频消融术的广泛开展，临床应警惕PCIS的发生，掌握其临床特征，做到及早发现、及早诊断、正确治疗，应用NSAID和（或）皮质类固醇抗炎治疗，而非抗生素抗炎治疗，可取得较好疗效。