左房前后径和血浆NT-proBNP在COX-MAZEⅣ手术同期心脏瓣膜手术治疗持续性瓣膜性心房颤动前后的变化研究

张富山，黄建领，张伟峰，张宇

心房颤动（房颤）是心脏瓣膜疾病的主要并发症，指丧失原本规律的心房电活动，变为快速无序的颤动波，导致心房丧失有效泵血功能的现象[1,2]，可加重心力衰竭（心衰）及提高致残致死率，多见于器质性心脏病患者，尤以瓣膜性心脏病最为常见[3,4]。目前心脏瓣膜疾病多采用心脏瓣膜手术治疗，但房颤发生率高，手术效果不理想。研究发现，心脏瓣膜手术同期加入COXMAZEⅣ（迷宫Ⅳ）手术，有助于窦性心律的转复和维持，可帮助左房与左室的重塑与肺动脉收缩压的降低，从而显著提高生活质量[5,6]。本文拟通过探讨COX-MAZEⅣ手术同期心脏瓣膜手术治疗持续性瓣膜性房颤的效果，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象选取河南省郑州市第七人民医院心脏外科于2016年1月至2020年12月间收治的持续性瓣膜性房颤患者100例作为研究对象。纳入标准：符合2016年欧洲心脏病学会发布的房颤诊疗指南[7]，确诊为心脏瓣膜病；合并持续性房颤，具有瓣膜病手术指正；年龄≥50岁；已接受临床相关检查，病历资料完整。排除标准：合并先天性心脏病或其他严重心律失常疾病；合并严重冠状动脉（冠脉）病变，需同期行冠脉搭桥术者；严重肝肾功能受损或甲状腺功能异常者。对照组47例行单纯心脏瓣膜手术治疗，其中男性28例，女性19例，年龄51～73岁，平均年龄（60.89±5.67）岁，房颤病程2～11年，平均（5.77±1.84）年；观察组53例行COX-MAZEⅣ（迷宫Ⅳ）手术同期心脏瓣膜手术治疗，其中男性37例，女性16例，年龄53～71岁，平均年龄（70.13±5.46）岁，房颤病程1.5～12年，平均（5.24±2.16）年。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知晓并签署知情同意书。

1.2 方法对照组患者行单纯心脏瓣膜手术，观察组在行心脏瓣膜手术同期COX-MAZEⅣ手术。方法如下：①全麻下从正中开胸，经升主动脉和上下静脉腔插管建立体外循环，形成中度低温手术环境。②体外循环下行右房射频消融：上下静脉腔连线、腔静脉与冠状静脉窦与三尖瓣环连线、右房切口与三尖瓣环连线。③通过降温方式将上、下腔静脉与主动脉阻断，灌注停搏液至主动脉根部，待心脏停跳满意后行心肌保护并暴露左房内部；④如发现左房内有血栓先予清除，暴露左上下肺静脉，将马绍尔韧带切除，分离上下肺静脉后行左房射频消融：左右肺静脉环形连线、左右肺静脉口环形消融、将左心耳切除并连线左上肺静脉与左心耳、左下肺静脉与二尖瓣环。⑤如左房明显扩大需行左房折叠术。⑥消融术后行心脏瓣膜术，常规切口缝合、排气、复温等，待体内循环稳定撤离体外循环。

1.3 观察指标①手术相关指标：主动脉阻断时间、体外循环时间；②左房前后径和血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：对比两组患者术前及术后6个月的指标变化情况；③心肌损伤标志物：观察两组患者术后各时间点的心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平变化；④房颤转复窦性心律、维持窦性心律占比：术后1年内随访房颤转复并维持窦性心律人数；⑤并发症发生率。

1.4 统计学分析统计学分析采用SPSS 22.0软件，计数资料采用（n，%）检验，计量资料用（±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较观察组患者的主动脉阻断时间、体外循环时间明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组左房前后径和血浆NT-proBNP比较术前两组患者的左房前后径与血浆NT-proBNP比较，无明显差异（P＞0.05），术后6个月观察组患者左房前后径与血浆NT-proBNP明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组左房前后径和血浆NT-proBNP比较

2.3 两组心肌损伤标志物比较两组患者术后各时间点cTnI水平比较，差异均无统计学差异（P＜0.05），表3。

表3 两组术后cTnI水平变化情况比较

2.4 两组房颤转复窦性心律、维持窦性心律所占比例比较观察组术后各时间段房颤转复窦性心律、维持窦性心律占比率与对照组比较，均明显升高（P＜0.05），表4。

表4 两组房颤转复窦性心律、维持窦性心律行占比例情况（n，%）

2.5 两组并发症发生率比较对照组并发症发生率29.79%（14/47），观察组为18.87%（10/53），两组比较差异无统计学差异（P=0.01）。

3 讨论

心脏瓣膜疾病患者房颤发生率较高，不仅会影响心功能，降低手术质量，还会加大继发血栓、卒中的风险，降低远期生存率[8-10]。COXMAZE（迷宫）手术是一种治疗房颤的外科术式，被公认为是治疗房颤的“金标准”。射频消融术更成为治疗房颤的常用术式。在许果等[11]研究中表明[12]，心内直视术同期行COX-MAZEⅣ手术后患者的窦性心律转复率占90.38%，术后1年维持率为84.62%，显著优于心脏基础病变手术患者。本次研究结果也证明，采用COX-MAZEⅣ手术同期心脏瓣膜手术治疗的观察组，患者手术相关指标明显高于对照组，术后各时间段房颤转复窦性心律、维持窦性心律占比率明显较高。

房颤的发生、持续与心脏左房结构重构、电重构关系密切，左房增大是发生房颤的关键性因素。研究表明，如COX-MAZEⅣ手术后左房直径＞60 mm，房颤复发率为100%，如术后左房直径＜43 mm，窦性维持率可达100%[13]。对于行瓣膜手术患者来说，术后血浆NT-proBNP浓度升高是导致死亡的独立高危因素，如患者术后转复窦性心律，浓度明显下降，如仍为房颤，浓度变化不明显[14]。本研究结果显示，两组患者术后左房前后径明显缩小，血浆NT-proBNP浓度明显降低，观察组显著低于对照组。

心肌损伤标志物是在心肌损伤后迅速释放到血清的物质，检测其含量变化可判断心肌细胞受损程度[15,16]。本研究结果显示观察组cTnI水平与对照组比较，可有一定程度升高，但无显著差异，并发症发生率无显著差异。综上所述，COX-MAZEⅣ手术同期心脏瓣膜手术治疗可提高术后转复窦性心律、维持窦性心律占比率，同时不明显增加并发症发生率与心肌受损程度，具有较好的临床疗效和安全性。