全麻心房颤动消融术后呼吸道炎症反应特点及危险因素分析

谭明，孙晓燕，张艺民，商丽华，刘建国

心房颤动（房颤）是严重影响患者生活质量和预期寿命的疾病，显著增加卒中、痴呆与心力衰竭（心衰）风险[1-6]。目前射频消融是治疗症状性房颤且抗心律失常药物控制不佳的首选方案，全麻下房颤射频消融可降低持续性房颤复发风险，具有患者舒适度好，术者操作稳定等特点[7]。但全麻机械通气患者气道纤毛运动减弱、口腔菌群移位等，术后肺部感染等呼吸道炎症反应风险增加[8,9]。患者房颤消融术后肺炎增加围术期死亡、心衰等风险。然而，房颤消融引起周围临近支气管组织损伤等无菌性炎症渗出反应与肺炎较难鉴别。因此对房颤消融术后呼吸道炎症反应特点及相关危险因素研究，鉴别术后细菌性感染及肺炎早期识别具有重要意义[10]。

全麻下行房颤消融术后呼吸道炎症反应可表现为术后出现的发热、咳嗽、咳痰，氧饱和度下降等，其机制可能为：细菌感染性疾病引起的气管炎、支气管炎及肺炎；消融造成临近支气管组织非细菌性炎性反应；消融后肺静脉狭窄或左房钝抑引起肺静脉压增高，气道敏感性增加等。全麻术后呼吸道炎症反应发生与患者本身高龄、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心功能情况等相关，但全麻房颤消融术后的危险因素尚缺乏报导。本研究针对全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应发生率及相关危险因素进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组本研究为单中心回顾性对照研究，收集清华大学第一附属医院北京华信医院于2019年1月至2020年6月间住院全麻下行房颤消融患者90例，其中女性35例（38.9%），年龄67.4±9.7岁。入选标准：①症状性房颤且抗心律失常药物控制不佳；②年龄＞18岁且≤85岁。排除标准：①合并恶性肿瘤，或疾病终末期，预期寿命＜1年；②风湿性心脏病主动脉瓣或二尖瓣中-重度狭窄，二尖瓣重度关闭不全；③未纠正的甲状腺功能亢进或减低；④急性心肌梗死或冠状动脉（冠脉）支架植入术后＜1月；⑤既往消化道大出血、颅内出血病史；⑥肝硬化；⑦拒绝或不耐受抗凝药物。根据病程记录术后出现咳嗽、咳痰、发热等症状，诊断呼吸道炎症反应（包括上、下呼吸道感染），将患者是否出现术后呼吸道炎症反应分为两组。

1.2 术前准备及全麻方法术前完善心脏超声和左房肺静脉CT。心脏超声由我院心脏中心彩超室医生检查完成，测量左心房前后径（LA）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF），射血分数采用Simpson二平面法测量。完善血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）化验指标。若左房肺静脉CT可见心耳血栓，则抗凝3月后复查血栓消失后再行消融。所有患者均接受规律抗凝。术前12 h停用抗凝，手术当日晨起禁食水。患者入导管室监护心电、血压及氧饱和度等，局麻下行桡动脉穿刺置管实时监测动脉血压，快速麻醉诱导后置入3.0～4.0#喉罩，通气良好。凭静脉维持全麻，静脉注射舒芬太尼20 μg、米达唑仑1 mg、罗库溴铵50 mg、1%丙泊芬50 mg诱导麻醉，静脉注射地塞米松5 mg抑制炎症。静脉麻醉维持瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），1%丙泊芬4 mg/（kg·h）。呼吸机设置为潮气量6～8 ml/kg，吸入2 L/min空气混合氧，气道平台压PEAK≤22 cmH2O，呼气末CO2分压≤40 mmHg，通气频率12次/min。术中监测中心静脉血气分析。

1.3 消融步骤房颤消融目的是使双侧环肺静脉前庭电隔离。手术均由同一术者操作，结合房颤病程及阵发性或者持续性房颤，决定行射频消融或冷冻球囊消融。行射频消融患者，经左侧锁骨下静脉置入冠状窦电极，左侧股静脉置入心室电极，右侧股静脉两次穿刺房间隔分别置入Pentaray电极及消融导管。结合左房肺静脉CT，CARTO3建立左房模型。参考AI值行双侧环肺静脉隔消融术，环肺静脉隔离成功后，根据左房电压标测，决定行左房顶部或左房前壁线性消融。行冷冻球囊消融者置入冠状窦及心室电极，右侧股静脉单次穿刺房间隔置入Achieve电极及冷冻球囊，参考Achieve电极温度及肺静脉电隔离时间行四支肺静脉隔离术。

1.4 观察指标记录患者房颤病程时间、房颤类型、NYHA心功能分级，心脏超声左房前后径、左室舒张末期内径及左室射血分数及化验结果。记录手术房颤消融范围和术式、全麻机械通气时间、术中液体入量、机械通气后中心静脉血气分析。并记录胸部X线或计算机断层扫描（CT）检查及血常规、C反应蛋白（CRP）、肾功能等化验指标变化。记录呼吸道炎症反应临床表现、抗生素使用情况和发生肺炎的病原菌。全麻房颤消融术后第1 d的体温及患者咳嗽、咳痰主诉，化验血常规（包括白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、血红蛋白、血小板）、肾功能及炎性指标CRP变化，胸部X线或胸部CT回报斑片影、渗出等阳性结果。

1.5 统计学分析所有统计分析应用IBM SPSS 22.0版本。对于基线数据，符合正态分布的计量资料数据采用均数±标准差（±s），非正态分布采用中位数及四分位数表示；计数资料数据采用例数及百分率。发生呼吸道炎症反应组与对照组比较，符合正态分布的计量变量采用独立样本t检验，非正态分布计量变量及计数变量采用Mann-WhitneyU检验；比较术后发生呼吸道炎症反应化验指标采用配对样本t检验。呼吸道炎症反应危险因素分析采用Logistic回归分析，Waldχ2检验统计变量，计算比值比（OR）及95%置信区间（95%CI）。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般基线情况2019年1月至2020年6月行全麻房颤消融患者90例，均成功隔离双侧肺静脉，术后安返病房。术后发生咳嗽、咳痰、发热等呼吸道炎症反应患者14例，发生率15.6%。患者一般基线资料、房颤诊断、房颤病程时间、合并症情况及术前化验、检查结果见表1。消融术式、麻醉术中情况见表2。发生术后呼吸道炎症反应患者中持续房颤比例显著增高，且心脏超声提示左房前后径显著增大。其余指标差异无统计学意义。

表1 全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应基线资料

表2 全麻房颤消融术式及麻醉情况

2.2 全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应特点发生呼吸道炎症反应患者，多在术后3～12 h出现发热、咳嗽、咳痰，多为黄白痰。体温可达36.6～39.9 ℃，平均37.9 ℃。化验提示白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP显著升高，淋巴细胞比例、血红蛋白、血小板显著降低，NT-proBNP略有增高，但未达到统计学差异，肾功能等无明显变化（表3）。

表3 呼吸道炎症反应患者围术期化验指标变化

发生呼吸道炎症反应患者中，床旁胸片确诊术后肺炎4例（4.4%），为双肺或左肺渗出。发生肺炎病原菌以革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌1例、溶血性葡萄球菌1例）造成感染较重，痰培养未培养出革兰阴性菌，其余为口腔正常菌群（12例）。抗生素主要为青霉素+酶抑制剂5例（35.7%）与三代头孢+酶抑制剂6例（42.8%），两例患者抗生素升级为碳青霉烯类（分别为亚胺培南和美罗培南）。抗生素平均使用时间6 d（3～26 d）。抗感染平均治疗费用2056元（408～17909元）。

2.3 全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应相关性分析Logistic回归分析全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应的相关因素，我们发现持续性房颤患者发生风险显著增高（OR=4.067，95%CI：1.237～13.370，P=0.021），左房前后径扩大（LA＞45 mm）同样增加术后呼吸道炎症反应风险（OR=4.529，95%CI：1.169～17.547，P=0.029）；但是手术时间、术中液体入量、消融术式及患者是否合并糖尿病、COPD、心力衰竭等并未发现与呼吸道炎症反应相关（表4）。

表4 全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应相关性分析

3 讨论

本研究首次针对全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应特点及危险因素进行分析，全麻房颤消融术后呼吸道炎症反应与持续性房颤及左房前后径增大相关，其机制可能与持续房颤或者心房扩大导致心房功能不全、心房纤维化，进而引起左房顺应性降低，肺循环血液瘀滞、渗出增多，易于发生炎症反应。但其机制仍需进一步深入研究。持续性房颤较阵发性房颤消融范围大，消融造成心房毁损性无菌性炎症也可能是术后出现呼吸道炎症反应的原因之一。但研究并未发现增加消融范围与气道炎症反应相关。消融造成周围支气管组织损伤，易发生咳嗽、咳痰症状，此外左房钝抑造成肺静脉回流受阻，气道敏感性增加[11]。持续房颤患者心房增大，提示左心前负荷增大、肺静脉回流淤滞、肺血容量增多，可能是发生术后呼吸道炎症反应的原因[12]。此外，我们发现术后细菌性肺炎病原菌以革兰阳性球菌造成感染较重，提示青霉素+酶抑制剂类作为经验用药效果更好。

房颤消融术后常见心肌损伤综合征（PCIS）包括胸痛、发热、心包积液、肺部渗出、胸腔积液、炎性指标增高等，虽然与肺炎等感染性疾病表现类似，其预后基本良好，文献报导PCIS发生率约70%，且抗生素疗效不佳[13]。我们研究认为，全麻房颤消融术后PCIS不同于非全麻镇静下房颤消融。全麻时气道纤毛蠕动减弱，口腔定植菌经咽部移位气道或者肺泡组织，胃内容物反流误吸等风险增加，易发生细菌性肺炎，其危险因素包括吸烟、高龄、COPD等[14,15]。全麻房颤消融术后的咳嗽、咳痰、发热等症状，应积极治疗，避免潜在肺部感染而延误诊治。

肺炎造成肺组织坏死、水肿，C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素-2等炎症因子升高，炎症反应造成心肌损伤，增加术后急性房颤风险[16]。及时抗感染治疗可避免肺炎的快速进展，减少重症肺炎发生率。心房食道瘘是房颤消融最严重的并发症，其发生率低，但致死率高。房颤术后高热需要警惕心房食道瘘，其表现为胸痛、吞咽困难、头痛，心房血栓形成可造成多发脑栓塞[17]。外科清创及心包补片修补心房与食道效果良好。房颤消融术后食道损伤概率约47%，围术期应用质子泵抑制剂（PPI）可有效促进食道红肿和溃疡面愈合，降低食道瘘风险[18]。

肺保护性通气可减少肺泡损伤，降低术后肺炎风险[19,20]。口腔卫生对于预防术后呼吸道炎症反应有积极作用。全麻术后呼吸道炎症反应与口腔定植菌移位和气管、支气管纤毛运动减低相关。因此术前12 h禁食，可降低食管反流造成的误吸，但预防性应用PPI可能增加肺炎风险[21]。维护口腔卫生可降低口腔定植菌随气管插管进入肺脏组织，降低术后肺炎风险[22,23]。研究发现，氯己定漱口可预防气管插管相关外科术后肺炎[24]。目前关于全麻房颤消融术前应用漱口水对于降低呼吸道炎症反应事件及重症肺炎发生率的情况尚缺乏研究。

综上所述，降低全麻房颤术后呼吸道炎症反应风险的围术期管理措施包括识别高危患者、术前清理口腔卫生、控制消融范围、避免消融过度损伤等。对于出现呼吸道炎症反应患者，积极抗感染治疗可能避免潜在细菌性感染加重进展。本研究局限性：为单中心回顾性研究，样本量较小，可能出现Ⅱ类误差，将来可通过前瞻性随机对照试验进一步验证本研究结果。本研究中出现肺炎等严重呼吸道炎症反应病例较少，今后需增加样本量以便进一步研究。

全麻房颤射频消融术后呼吸道炎症反应发生率与患者持续性房颤及左房增大相关，呼吸道炎症反应增加住院时间及治疗费用。进一步研究预防术后呼吸道炎症反应的方法有重要价值。