基于社区结肠癌筛查策略卫生经济学评价

李赟文

（广东江门市五邑中医院 肛肠科，广东 江门 529000）

0 引言

结肠癌是指发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，近年随着人们饮食习惯不断改变，发病率呈逐年升高的趋势，居胃肠道恶性肿瘤第2位。美国癌症协会已明确指出，开展结肠癌筛查能够有效挽救病人的生命，其可预防比例达到90%，故提出年龄≥50岁的人定期进行肠镜筛查意义重大[1]。另有研究指出[2]，慢性结肠炎患者发生结肠癌的风险比健康人群要显著升高，且结肠息肉患者进展为结肠癌的机率是非结肠息肉者的5倍。因此，定期肠镜筛查能够及早发现结肠息肉，在其癌变之前及时摘除以达到预防癌症的目的[3]。现为进一步评价社区结肠癌筛查策略的卫生经济学价值，本研究选取江门市辖区居民为样本，研究结肠癌筛查方案与手术加放化疗方案中的效价比，从而为医保基金介入结肠癌筛查的时机和方式，提供数据和模型支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2016年5～8月由江门市社会保险基金管理局医保待遇科，以电脑随机抽取方式，任意选取辖区内10000名参保居民。纳入标准：①年龄在40～55岁之间；②无肠道症状、无心脑血管等基础疾病；③自愿参与，签署了知情同意书。排除标准：①已明确诊断患有结肠癌或息肉，不再进行筛查而应进行正确的诊断性检查和临床治疗；②不配合肠镜筛查；③存有肠镜禁忌证。采用随机抽签法将10000名居民随机分为筛查组和观察组，每组各5000名。筛查组男2769名，女2231名；年龄40～55岁，平均（48.69±8.08）岁；另24名有家族性腺瘤样息肉病家族史，17名有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史；观察组男2750名，女2250名；年龄40～55岁，平均（48.91±7.96）岁；另21名有家族性腺瘤样息肉病家族史，18名有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，两组性别、年龄、肠道疾病家族史等一般资料对比无明显的差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组

不接受社区结肠癌筛查方案。在5年观察期结束时，计算组内成员5年内因结肠息肉、结肠癌的疾病诊断和治疗而产生的医保报销费用总和。

1.2.2 筛查组

在研究期第一年内，为每位组内成员提供免费结肠镜检查一次（由医保费用承担此次筛查支出）。其中发现结肠息肉或早期结肠癌的人员，告知相关检查结果，给出合理的治疗建议。由此产生的治疗和复查费用，按社保局现行相关政策执行。（自付部分费用仍由病人自己承担）以5年为统计周期，计算总的医保报销费用。

1.3 观察指标

①记录两组5年结肠息肉、结肠癌患病情况。②分别计算两组因结肠息肉、结肠癌诊断、手术治疗、放化疗而产生的医保报销费用，并参考Fox-Rushby and Hanson推荐的卫生干预项目经济学评价方法[4]按照公式计算成本效果比、效益成本比等卫生经济学指标。成本效果比=筛查组总医保报销费用/筛查组总例数；效益成本比=两组总医保报销费用的差值/筛查组总医保报销费用。

1.4 统计学方法

数据用Excel 2013软件整理，再应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以率（%）表述，予以χ2检验，计量资料以（）表述，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠道疾病发生率分析

筛查组5年内有708例结肠息肉，2例结肠癌（均为Ⅰ期），观察组5年内有689例结肠息肉，21例结肠癌（9例Ⅰ期，8例Ⅱ期，4例Ⅲ期）。两组结肠息肉对比无明显的差异（P>0.05），但筛查组结肠癌发生率显著低于观察组（P<0.05），见表1。

表1 两组肠道疾病发生率分析 [n(%)]

2.2 两组5年内因结肠疾病诊疗的总医保报销费用对比

筛查组5000人进行肠镜筛查，医保需支出1906750元，随访5年该组有708例结肠息肉患者，其中有554例为研究期第1年免费肠镜筛查发现，随后自费+医保报销行内镜下息肉摘除术，余154例结肠息肉患者是经门诊或住院肠镜检查发现并行息肉摘除术，其医保报销费用372961.4元。2例早期结肠癌患者行肠癌根治术，无需行放化疗，其医保报销费用70142.8元。社区肠癌筛查费用+结肠息肉+结肠癌患者诊疗的总医保报销费用2349854.2元。

观察组中689例结肠息肉均是自费+医保报销均行肠镜检查+内镜下息肉摘除术，其医保报销费用1688050元。21例结肠癌中9例Ⅰ期患者行肠癌根治术，8例Ⅱ期行肠癌根治术+化疗，4例Ⅲ期行放化疗，医保报销费用3689500元，结肠息肉+结肠癌诊疗的总医保报销费用5377550元。筛查组5年内结肠息肉、结肠癌的总医保报销费用较观察组明显减少。

经计算实施社区结肠癌筛查策略，医保报销费用成本效果比为469.97:1，即发现1例结肠疾病（结肠息肉或结肠癌）的医保报销费用为469.97元。成本效益比为1.29:1，大于1，提示实施社区结肠癌筛查策略的效益高。

3 讨论

结肠癌是一种危害人们身心健康的消化道恶性肿瘤，相关数据显示[5]，全球范围内每3.5min就有1例新诊断结肠癌，每9min有1例死于结肠癌。因此，提高结肠癌早期诊断率，做到早筛查、早诊疗至关重要。

社区卫生服务中心是国家医疗体系的前沿阵地，其在结肠癌防治中有着显著的优势[6]。另有研究报道，结肠息肉癌变率较高，约有90%的结肠癌是由于结肠息肉发展而来的。因此，临床需重视肠息肉、早期结肠癌的筛查干预，摘除息肉或癌前病变病灶，其是降低结肠癌患病率、病死率最有效的措施[7]。粪便检查+肠镜是当前国内外诊断结肠癌的主要手段，但考虑其此方案筛查成本较高，再加上粪便样本采集的时效性及粪便检测的灵敏度较低，大多数肠息肉患者粪便检测无异常，故本地区主要通过肠镜对社区内居民进行结肠癌筛查。在研究中筛查组实施社区结肠癌筛查，观察组居民不进行结肠癌筛查，结果随访5年内筛查组结肠息肉、结肠癌发生率显著低于观察组，提示社区实施肠镜筛查能够达到早期诊疗结肠疾病的目的。因此，国家及相关政府部门应加大结肠癌筛查的政策资金和医疗资料的投入，以使更多居民能够及时有效地检查和治疗肠道疾病[8]。

关于结肠癌筛查的卫生经济学，Lee等[9]用成本分析法研究结肠癌早期筛查流程及其总筛查费用。作为管理一定数量居民的社区来说，医保资金是固定的。本研究筛查组以医保承担的方式对辖区居民进行预防性前瞻性肠镜筛查所发生费用，与传统的居民发生肠癌才用到医保报销产生的费用相比，筛查组的5年内结肠息肉、结肠癌的总医保报销费用较观察组明显减少，且结肠癌筛查的成本效果比为469.97:1，提示实施结肠癌筛查方案能够减少医保报销费用的支出，社区肠癌筛查方案的性价比较高，再加上考虑到检出结肠息肉防治结肠癌的意义远远不止经济效益，其社会效益、政治意义更高[10]。因此，应大力推广社区结肠癌筛查方案。与此同时，从筛查成本效益方面看，实施社区结肠癌筛查策略筛查结肠癌的成本效益比为1.29:1，大于1，提示实施社区结肠癌筛查策略的收益十分高，从经济层面看此筛查策略是可行的。此外，还需注意既往研究报道[11]50岁以上年龄组接受肠癌筛查获益高于其他年龄组，但本研究将40岁以上的居民纳入到筛查对象，成本效益较高，这可能是当前结肠癌逐渐趋于年轻化有关[12]。

综上所述，社区结肠癌筛查策略具有成本低、效果佳、效益高等优点，能够有效防治结肠癌，减轻患者的经济负担，故应继续推动结肠癌筛查工作的可持续发展。但需注意，各地区结肠癌的发病特点各有不同，故在今后研究中需继续量化评估筛查方案，不断修改和完善筛查细节，并需设定筛查重点地区、重点人群、重点技术，让更多社区居民受惠，切实提高结肠癌早期诊断率，保证居民身心健康。